《医学具体描述危重病人护理记录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学具体描述危重病人护理记录（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病人护理记录书写要点 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗 护理过程的客观记录 是第一时间内记录临床 抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法 律凭证 目前医院护理队伍新成分多 人员更 换频繁 有必要对如何正确书写危重病人护理 记录进行讨论和培训 病人护理记录的书写要 点归纳 总结如下 缺陷分析 1 危重护理记录的时间与医嘱不相符 护士接诊危重病人时 根据病情立 即采取吸氧 吸痰 静脉穿剌 心电监护等常规急救措施 而医生先进 行查体后才开医嘱 这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间 2 首次危重护理记录内容记录不完整 护士忙于执行医嘱 实施抢救 措施 顾不上询问病情 尤其是夜班 只
2、有1名护士在岗 护士只注 重病人入院时的病情观察记录 而忽视入院前的发病原因和病情变化的 询问 大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析 故转抄医生的主 诉 还有的护士没有掌握采集病史的方法 语言表达能力欠缺 导致 采集病史不完整 3 危重护理记录内容简单 反映不出病史的特征 观察病情不仔细 简单的描述病情症状 或者照抄前一班的记录内容 使护理内容千篇一 律 重点不突出 如 病情同前 无特殊变化 习惯流水账式的记录 即使观察到了病情变化 也因专科理论不熟练 无法表达 如 只记 录 呼吸急促 不进一步描述呼吸急促的表现是否规则 有无鼻翼扇动 有无点头呼吸或三凹征等 4 主观判断多于客观记录 对高热
3、病人采取药物或物理降温后 不测量体温就记录 体温渐降 在夜班记录中经常出现 病情 平稳 的描述 5 抢救过程记录与医生的病历记录不相符 在抢救危重病人时 护士只注重实施治疗和护理措施 特别是在抢救时间比较长时只 记录开始和最后的结果 忽视对抢救过程的环节记录 使抢救记 录显得苍白无力 不能真实地反映抢救全过程 也无法维护护患 双方的合法权益 年轻护士表现最为突出 6 危重护理记录与护理计划不相符 在制订危重护理计划时 护士 大部分是抄教科书 写得非常仔细 但却不考虑能否实施这些护 理计划 造成护理记录与护理计划严重脱节 失去了护理计划的 意义 如 护理计划的病室温度控制在18 20 湿度50
4、60 一般的医院都达不到这个标准 又如 高热病人 口腔 护理每日2次 但在没有口腔护理医嘱时 是没有人去执行的 7 采取护理措施后无效果评价 如 病人腹胀给予胃肠 减压 不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状 心力 衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况 8 缺乏病情的总结评价记录 按照危重护理记录的规定 在接班后和交班前 护士应对病情进行2次总体评 价记录 但有的护士却省略了这个环节中的任何一个 环节 即使写了 也记录的不完整 9 缺乏对合并症的观察记录 如 重症肺炎 只注重肺 炎本身的症状观察 对合并症心力衰竭无观察记录 不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据 对策 1 加强专科理论知识的学习 要
5、求护士熟记本科室常见疾病的临 床表现及护理常规 护士长利用晨会交班和护理业务查房的形 式提问护士 了解他们对专科理论知识掌握的程度 科室每月进 行1次理论知识的考试 可以考一种疾病的临床表现和护理常规 2 严格遵守危重护理记录的书写原则 做到及时 准确 真实的 记录 为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致 护士应随 时与医生沟通 把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施 的时间一致 与医生记录的抢救内容一致 及时记录所有实施 的护理措施内容 防止漏记项目 如 口腔 皮肤护理等 发 现病情变化 立即通知医生 及时采取治疗护理措施 3 提高护士观察病情 重点记录 总体评价的书写能力 4 护士应正
6、确采集病史的方法 5 杜绝危重护理记录中的主观推断 提高护士客观记录病情的能力 6 重视对危重护理记录质量的过程控制 1 护理记录的一般要求 严格按有关规定书写 用蓝黑墨水或碳素墨水书写 使用中文和医学术语 规范正确的书写通用的外文缩写 医学名词要用全称 不能随意简化 带量词的数字要用阿拉伯数字 不 能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用 药物可以写化学 名称或商品名称 不能用化学分子式代替 记录人员 姓名要书写全名 职务 如是病人的亲属要写明与病人 的关系 比如护士长要写 护士长 家属是病人父亲要 写病人父亲 签名和审签 值班护士签名要点 值班护士负责在班期间所 有护理工作 接班时要仔细观察病人病情
7、 并 进行记录及签名 在班期间每执行1次医嘱 操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病 情 均要进行记录并签名 交班前要总结记录 病人病情并签名 每12小时进行1次出入量小 结记录并签名 每24小时进行1次出入量总结 记录并签名 停特级 一级护理的病人要写小 结并签名 病人死亡后写死亡小结并签名 实习或试用期护士签名要点 实习或试用期护 士书写护理记录和签名与值班护士相同 但是 要有带教护士审核 并在其签名前方签名 具 体写法 带教护士姓名 实习护士姓名 护士长审签要点 护士长对全科护理工作和护 理文书质量负责 每天要对危重病人的护理工 作和记录进行检查 指导和签名 对停特级 一级护理的病人
8、死亡病人病历进行审签 书写错误的修改方法 书写护理记录过程中有错别字或笔误 时 护士不能采用粘 涂 重描等掩盖 或去除原来字迹的做法 而应当将错误 处划双横线 并在右上方写出正确的文 字 注明修改日期并签名 每页修改只 限于2处 3处以上要将本页重新抄写 记录的时间要求 每份记录的起始时间应包括年 月 日 时 分 连续记录病情变化和处置时间要写到分 同1页文件中有相同的时间可以省略 如病人 是2005年入院 在首次记录中已写明 没有 超出这一期限的记录都可以将2005年省略 记录的次数要求 护士要重视护理记录书写 养成工作后 及时记录的好习惯 避免漏记或补记 具体要求如下 接班后要记录接管病人
9、时询问 检查所了解到的病人 病情 交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施 效 果和需要特别交代 注意的问题 随时记录病人的主诉 不适 病情变化 特殊检查 治疗处置 用药 手术前后情况和家属谈话等 重症病人即使在病情相对平稳的时候 也要按照一级 护理标准 每1小时巡视1次 有病情变化和处置时 随时记录 无病情变化时 4小时记录一次 一般情况下 危重病人护理记录是即时记录 但是在 病情突然变化和病人发生意外情况时 因抢救影响记 录 要在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 2 记录的内容要求 内容确切 护理记录应确切记录病人主 诉 病情变化及体征 不能出现含糊不 清和模棱两可的描述 如血压偏
10、低 出 血较多 调节多巴胺滴数等 应具体写 出血压数值 出血量 静脉输液每分钟 的滴数及药物剂量和单位 如对病人意 识的描述应具体写清醒 模糊 嗜睡 浅昏迷 深昏迷等 记录完整 完整是指记录的每一件事情均应有原因 过程和结果 如病情变化 要反应出病情起因 时 间 临床表现 诊断分析 具体处置及结果 工作人 员进行查房 抢救 操作时要写具体的时间 职务 姓名以及内容等 要有头有尾 有因有果 如病人诉 头痛 那么完善的观察 询问 检查 处置应写 病 人晨起即感头顶部持续性闷痛 测血160 100mmHg 报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服 继续观察血 压变化 如病人上厕所时发生猝死 描述 10
11、00病 人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳 呼吸停止 10 01值班护士接到传呼后赶到病房 检查病人心跳 呼吸已停止 急呼医师到场抢救 同时立即给病人吸 氧 持续胸外心脏按压等 但护理记录书写为 病人周 身无力 呼吸减慢 血压下降等 这就没将病人的病 情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚 以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法 客观真实 护理记录要客观的记录护士观察到的内 容 包括听到的 看到的 嗅到的 不能夹杂护理人 员的主观想象 如护理记录描写病人行肝右叶切术 术中顺利 病情平稳 于13 00安全返回病房其中所 描述的 术中顺利 病情平稳 就不是客观料 因病房 护士未参与手术过
12、程 未见到术中情况 对手术后病 人护理记录应主要描述手术名称 麻醉方式 回病房 时间和回到病房后病人生命体征及意识情况 伤口引 流情况 注意事项等 在了解病情和对病人进行治疗 处置时 要询问病人的真实意愿和要求 当病人拒绝 治疗时护士应了解病人的想法和原因 并予针对性的 处理 如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输 液治疗 要问明病人不愿输液的原因 对症处理或报 告医师修改医嘱并详细记录 时序准确 护理记录的内容应按照操 作完成的时间先后顺序分别记录每项操 作 而不应有同一时间内同时完成多项 操作的记录 如14 00口腔及尿道口护理 消毒更换气管垫 消毒气管内套管 正确记录应为 14 00消
13、毒气管内套管 更换气管垫 14 10口腔护理 14 20尿 道口护理 重点病情连续记录 护理记录应动态 反应病人生命体征情况 特别要重点观 察和记录异常的生命体征变化 直至恢 复正常 如17 30病人发热 体温 39 3 给予温水擦浴 应记录半小时 后的体温变化情况 中班 夜班都应把 体温作为重点观察和记录的内容 与其他记录一致 在临床工作中不可 能要求护理记录和医生的病历书写内容 在用词 用语 标点符号等方面完全一 致 但具体到每一位病人 病情变化和 判断 治疗用药和与时间有关的记录不 能出现相互矛盾的情况 如医嘱是间断 吸氧 护理记录写持续吸氧 同一时间 内医师病程写病人呼吸停止 护理记录
14、 写心脏停搏 呼吸5 分等 出现这种情 况是非常不应该的 临床应予杜绝 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食 饮水 输入液体 输入的药 物 出量栏应该记录患者的呕吐物 渗出液 穿刺液 引流液 大小便量等 并将颜色 气味 性状 次数记录在病情观察栏内 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量 为了保证计算的准 确性 我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量 入量中液体 应该以毫升计算 流食和水果要记录含水量 固体的食物应该按 水量核算表核算后进行记录 输液时给液量和实入量的记录方法 应该记录给液的时间 每种液体和药物的名称 给液量和实入 量 记录给液量时写每种液体的名称 记录实入量时
15、可以缩写为 组 不需要把全组的液体或者药物的名称都写上 危重患者的输液 给药的记录方法 所有用药均应记录在出入量 栏内 药物的用法 效果都应该记录在病情记录栏内 比如说时 间是13点 我们给药的名称是阿托品 给液的量是1毫升 实入 量是1 毫升 那在这里给液量可以不写 只写实入量1毫升即可 凡需连续输液 而本班次未能结束时 为使入量准确 要求记录 本班的实际入量和液体的余量 余量的记录方法 在交接班时 输入的液体量有剩余时 如果只 有一组液体 就可以记录为 继续给液量35ml 如果为二组以上 液体 应分别记录液体组的主要药名 如 头孢拉啶液体继续给 液量100ml 止血敏组液体给液量70ml
16、如何进行液体出入量的汇总记录 首先 液体 出入总量每24小时进行总结 每班小结一次 时间以本班次的工时数为界线 第二 出入 量总结时应该占两格 用蓝黑墨水书写 在格 的上方划两条横线 在线内书写 小时出入 水量 的字样 并在相应的栏内书写出入液体 的总量 第三 出入量应该按种类记录在病情 栏内 危重患者病情平稳时如何记录 患者虽然病情危重 但是在本班次病情是基本稳定的 这种情况 我们应该如何记录呢 我 们应该按医嘱的要求进行监测记录 医嘱要求多长时间监测一次 我们就应该多长时间记录一次 对于一些非时限性的客观资料 例如一般状态 饮食 排便情况等 可以作交班后 接班后 交班前的病人整体情况的记录 就不必随时描述这些情况了 危重护理记录单何时更换为一般护理记录单 当危重患者病情稳 定或医嘱改护理级别后 我们应在护理记录单的末行注明更改的 护理级别 另起一行在病情记录栏内注明转用 一般患者护理记 录单 并签名 之后用一般患者记录单记录患者状况 不可继续 将内容再记录在危重患者护理记录单上 护理记录中是否应该记录理化检验的结果 一般的情况下 理化检验如果不是阳性的结果 就不可以在护理记录中记录
