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1、食道癌的护理 主讲人 杨小令 流行病学 我国常见的恶性肿瘤之一 占各部位癌死亡的第二位 仅次于胃癌 我国是世界上食管癌高发地区之一 华北地区发病率最 高 以河南省占首位 食管癌死亡率以男性为高 男女之比约为2 1 发病年龄多在40 岁以上 病因学 1 化学病因 亚硝胺 2 生物性病因 真菌 3 缺乏某些微量元素 钼 铁 锌 氟 硒等 4 缺乏维生素 维生素A B2 C 5 烟 酒 热食热饮 口腔不洁等因素 6 食管癌遗传易感因素 解 剖 食管为一管状结构 在咽部由第六颈椎 C6 平面向下延伸至胃 在第十胸椎 T10 平面穿过膈肌与胃相连 成年人食管的长度 由门齿至食管胃连接处约35 40cm
2、食管有3个生理性狭窄 第一狭窄是咽与食 管相接处 有环咽肌围绕 是插入内镜的第 一道障碍 第二狭窄位于主动脉和气管分叉 的后方 是食管内异物易存留处 第三狭窄 是食管通过膈肌食管裂孔处 食管的解剖分段 颈段 食管入口至胸骨柄上沿 胸段 胸上段 20 胸中段 50 胸下段 30 腹段 病理类型 鳞状上皮癌 95 腺癌 源于食管腺体或异位柱状上皮 鳞腺癌 腺棘癌 腺癌鳞化 未分化小细胞癌 转移 因食管无浆膜层 很容易穿过疏松结缔组织直接侵润相邻器官 根据部位不同 它所累及的器官也不同 上段食管癌可浸润支气管形成食管气管瘘 也可侵及胸导 管 奇静脉 肺门 少数病例癌组织侵及主动脉弓形成主动脉瘘 导致
3、大出血死亡 下段食管癌可侵及心包 膈肌 贲门及肝脏左叶 主动脉弹力膜与椎体粘膜浸润 有一定抵御作用 一般认为直接扩散在上段癌最多 下段癌最少 食管的淋巴道转移较常见 上段食管癌可侵犯食管旁 喉后 颈深和锁骨上淋巴 结 如出现声嘶 多由于转移淋巴结压迫喉返神经 中段食管癌常发生食管旁或 肺门淋巴结转移 也可向上或向下转移 下段心包旁及腹腔淋巴结 偶可向上转 移至上纵隔或颈部锁骨上淋巴结 淋巴结呈现淋巴转移 跳跃转移 现象 多发生于晚期食管癌患者 常见转移部位有胃 肝 肺 肾 胸膜 腹膜 肾上 腺及胰腺等 1 食管壁内直接扩散 2 淋巴结转 3 血行转移 临床表现 一 食道癌的早期症状 1 咽下梗
4、噎感最多见 可自行消失和复发 不影响进食 常在病 人情绪波动时发生 故易被误认为功能性症状 2 胸骨后和剑突下疼痛较多见 咽下食物时有胸骨后或剑突下痛 其性质可呈烧灼样 针刺样或牵拉样 以咽下粗糙 灼热或有刺激 性食物为著 初时呈间歇性 当癌肿侵及附近组织或有穿透时 就可 有剧烈而持续的疼痛 疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致 疼 痛多可被解痉剂暂时缓解 3 食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时 有食物下行缓慢并 滞留的感觉 以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉 食毕消 失 症状发生的部位多与食管内病变部位一致 4 咽喉部干燥和紧缩感 咽下干燥粗糙食物尤为明显 此症状的 发生也常与病人
5、的情绪波动有关 5 其他症状 少数病人可有胸骨后闷胀不适 疼痛和喛气等症状 临床表现 二 食道癌的中期症状 除了食道癌的早期症状外 中期食道癌的典型症状 进行性吞咽 困难 可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰 三 食道癌的晚期症状 1 咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状 但却是本病的较晚期表现 因为食管壁富有弹性和扩张能力 只有 当约2 3的食管周径被癌肿浸润时 才出现咽下困难 因此 在上述早 期症状出现后 在数月内病情逐渐加重 由不能咽下固体食物发展至 液体食物亦不能咽下 如癌肿伴有食管壁炎症 水肿 痉挛等 可加 重咽下困难 阻塞感的位置往往符合癌肿部位 2 食物反流 常在咽
6、下困难加重时出现 反流量不大 内含食物 与粘液 也可含血液与脓液 3 其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑 侵犯膈神经可 引起呃逆或膈神经麻痹 压迫气管或支气管可出现气急和干咳 侵蚀 主动脉则可产生致命性出血 并发食管 气管或食管 支气管瘘或癌肿 位于食管上段时 吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群 临床表现 四 体征 早期体征缺如 晚期可出现打呃 吞咽困难 并且由于患者进 食困难可导致营养不良而出现消瘦 贫血 失水或恶病质等体征 当 癌肿转移时 可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结 或肿大而有结节的肝 脏 还可出现黄疸 腹水等 其他少见的体征尚有皮肤 腹白线处结 节 腹股沟淋巴结肿大 诊 断 一
7、 X线钡餐检查 二 纤维食管胃镜检查 可直接观察癌肿的形态 并可在 直视下作活组织病理学检查 以确定诊断 三 食管粘膜脱落细胞学检查 阳性率可达90 以上 常 以发现一些早期病倒 为食管癌大规模普查的重要方法 四 食管CT扫描检查 CT扫描可以清晰显示食管与邻近 纵隔器官的关系 正常食管与邻近器官分界清楚 食管壁 厚度不超过5mm 如食管壁厚度增加 与周围器官分界模 糊 则表示食管病变存在 五 其他检查方法 应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查 法对食管癌的早期诊断有一定的价值 此法具有简便易行 定位和确定癌肿范围准确等优点 治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术 放化疗 中医药治疗相结合的综合
8、 治疗方式 中晚期就要采用中医保守治疗 一 手术治疗 1 大型手术治疗 外科手术是治疗早期食管癌的首选方法 手术的禁忌症为 临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官 如气管 肺 纵 隔 主动脉等 有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能 耐受手术者 2 小型手术治疗 一般临床建议晚期患者 几乎不能下咽的患者 进行放 支架 这是一个小型手术 把一个很小的支架放入病灶部位 撑开 扩充食 管 ps 瞬间撑开会很疼 以达到能让病人可以进食 不过这个只能短期 的延续生命 适合已经不能做手术切除的患者 如果家里经济条件允许 这 种方法能延长一定的生命期 二 放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽 除了食管穿
9、孔形成食管瘘 远处转移 明显恶液质 严重的心 肺 肝等疾病外 均可行放射治疗 三 化学治疗 护 理 一 术前护理 1 心理护理 病人有进行性吞咽困难 日益消瘦 对手术的耐受 能力差 对治疗缺乏信心 同时对手术存在着一定程度的恐惧心理 因此 应针对病人的心理状态进行解释 安慰和鼓励 建立充分信赖 的护患关系 使病人认识到手术是彻底的治疗方法 使其乐于接受手 术 2 加强营养 尚能进食者 应给予高热量 高蛋白 高维生素的 流质或半流质饮食 不能进食者 应静脉补充水分 电解质及热量 低蛋白血症的病人 应输血或血浆蛋白给予纠正 3 胃肠道准备 注意口腔卫生 术前安置胃管和十二指肠滴液管 术前禁食 有食
10、物潴留者 术前晚用等渗盐水冲洗食管 有利 于减轻组织水肿 降低术后感染和吻合口瘘的发生率 拟行结肠代食管者 术前须按结肠手术准备护理 按大肠癌术 前准备 4 术前练习 教会病人深呼吸 有效咳嗽 排痰 床上排便等活 动 护理 二 术后护理 1 按全麻术后常规护理 麻醉清醒后半小时血压平稳行半卧位 2 了解术中情况及术后注意事项 准确无误的连接心电监护仪 密切监测 生命体征的变化并记录 如有异常及时通知医生 3 保持呼吸道通畅 给予持续吸氧2 4升 分 密观呼吸频率和节律 呼吸 音 有无缺氧 术后第一日1 2小时鼓励深呼吸 咳嗽 吹气球 促进 肺膨胀 第二日开始协助翻身拍背 指导有效咳痰的方法 痰
11、液粘稠 不易咳出者 遵医嘱给予雾化吸入每日2 4次 4 妥善固定胃管 保持其通畅 防止松动 脱出 观察胃液的颜色 性质 及量的变化 口腔护理每日2 4次 5 妥善固定胸腔闭式引流管并保持其通畅 观察引流液的颜色 性质及量 的变化和胸引管液面的波动幅度 引流液呈鲜红色且量多 患者烦 躁不安 脉搏增快 血压下降应考虑活动性出血 必要时需二次开胸 手术 护理 6 保持尿管通畅 观察尿液的颜色 性质及量的变 化 7 饮食护理 术后禁食 持续胃肠减压 肠功能恢 复后 拔胃管 进食顺序 清流 流食 半流 普食 进食原则 少食多餐 细嚼慢咽 进食后半坐 位 防反流 8 指导患者床上四肢活动 勤翻身 防止压疮
12、 肠 粘连 下肢深静脉血栓的形成 9 严密观察切口渗出情况 保持局部清洁 密切注 意有无切口感染 裂开及吻合口瘘的征象 10做好基础护理及心理护理 健康指导 1 心理指导 保持愉快 适应社会 2 饮食指导 少量多餐 由稀至干 渐加食量 3 体位指导 半坐卧 防反流 4 保持口腔卫生 5 适当活动 注意休息 6 定期复查 预 防 预防对策 1 不吃发霉变质食物 2 不吃过热 过烫食物 喝茶 喝粥以50 以下为好 防止水源污染 改善水质 3 不吸烟 不饮烈性酒 4 补充人体所需的微量元素 5 多吃蔬菜水果 增加对维生素C的摄入 6 易感人群监视 普及防癌知识 提高防癌 意识 预防 食管癌与饮食 1
13、 吃肉不要过多 因肉中脂肪含量高 可以多吃些鱼 虾以满足机体对蛋白质的需求 2 咸菜 咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐 应少吃 3 发霉的米 面 花生等食物中含有致癌的黄曲霉素 一旦发现 应弃之不吃 4 做米饭 煮粥之前要把米淘洗干净 以减少霉变对身体的损害 5 经常煎炸食物会加大厨房的污染 使人易得肺癌 6 水缸里的存水应当隔2 3天更新一次 不要总留存根 因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐 7 多吃富含纤维素的食物 如芹菜 韭菜 鲜枣 红薯等 8 熏烤的鱼 肉 香肠等食物中含有致癌的烟焦油 应少吃 炒菜时油不要放得太多 研究表明 乳腺癌 大肠癌 卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关 9 不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果
