宫颈肿瘤__-王志芳

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1、第二十九章子宫颈肿瘤锦州市妇婴医院王志芳 宫颈肿瘤 良性肿瘤 宫颈息肉 宫颈平滑肌瘤 恶性肿瘤 宫颈癌 cervialcancer 宫颈癌前病变 宫颈上皮内瘤变 cervicalintraepithelialneoplasiaCIN 宫颈癌 是与宫颈浸润癌密切相关的一种癌前病变 反映宫颈癌发生发展中的连续过程 第一节子宫颈上皮内瘤变CervicalIntraepithelialNeoplasia CIN 一 CIN病因Etiology 病因流行病学HPV感染性生活行为 多个性伴 初次性生活 16岁分娩次数 早分娩 多产与有阴茎癌 前列腺癌或其伴侣曾患宫颈癌的高危男子有性接触吸烟 经济状况低下目

2、前研究较多的是HPV感染与CIN的关系 宫颈组织学的特殊性是宫颈上皮内瘤变的病理学基础 1 HPV感染 HPV属DNA病毒 有很多亚型低危型 6 11 42 43 44高危型 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 高危型HPV产生病毒癌蛋白 其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因P53和Rb使之失活或降解 继而通过一系列分子事件导致癌变 HPV感染的几个要素 HPV感染可以表现为长期的隐性感染 70 女性一生中会感染HPV 而且大多数30岁前妇女会在感染HPV9 15个月后通过自身免疫把病毒清除掉 持续感染HPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加

3、250倍 持续感染HPV高危型病毒或与其他致病因素联合作用 是引起并维持CIN病变乃至癌变的必要条件 2 宫颈组织学特殊性 1 正常宫颈上皮的生理宫颈阴道部鳞状上皮宫颈上皮宫颈管柱状上皮宫颈外口为交接部位原始鳞 柱交接部或鳞柱交界 SCJ 转化区 2 交接部随体内雌激素的水平变化发生移位 生理性鳞 柱交接部 移位的SCJ 3 转化区 transformationzone 在原始SCJ和生理性SCJ之间的区域 此区域细胞增生活跃 为宫颈癌的好发区 移行带区的形成机制 鳞状上皮化生Squamousmetaplasia 宫颈的柱状上皮受阴道酸性影响柱状上皮下未分化储备细胞增生 转化为鳞状上皮 柱状上

4、皮脱落 被复层鳞状上皮所替代 宫颈阴道部的鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间 柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代 称鳞状上皮化 鳞状上皮化Squamousepithelization 宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替 其特点 细胞核异型性 核增大深染 核分裂相增多 细胞极向紊乱至消失 异型细胞由基底膜以上向表面延伸 二 病理学诊断和分级 二 病理学诊断和分级 I级II级III级轻度不典型增生中度不典型增生重度和原位癌上皮下1 3层上皮下1 3 2 3层占据上皮全层细胞核增大核明显增大核异常增大核质比例略增大核质比例增大显著增大核染色稍加深核深染核染色较深核分裂相少核分裂相较多核分

5、裂相增多细胞极性保存细胞极性尚存无极性 轻度不典型增生 CIN 级 细胞异型性轻 异常增殖细胞位于上皮层下l 3 中 表层细胞正常 中度不典型增生 CIN 级 细胞异型性明显 异常增殖细胞限于上皮层的下2 3 未累及表层 基底膜完整 重度不典型增生和原位癌 CIN 级 细胞异型性显著 异常增殖细胞扩展至上皮层的2 3以上或可达全层 基底膜完整 三 临床表现 常无症状阴道排液增多接触性出血体征 无病灶 局部红斑 白色上皮 或宫颈糜烂表现 四 诊断 1 宫颈刮片细胞学检查最简单的辅助检查法 1941年开始用于宫颈癌初筛 为降低其危害作出了具大贡献 巴氏涂片的局限性 受多因素的影响 取材方法 涂片制

6、作 染色技巧 阅片水平等 导致假阴性的出现 假阴性率约15 40 超薄液基细胞学检查 TCT 巴氏分类法 巴氏 级 正常巴氏 级 炎症巴氏 级 可疑癌巴氏 级 高度可疑癌巴氏 级 癌 宫颈细胞学TBS诊断系统 2 高危型HPVDNA检测 高危型HPV检测 细胞学ASCUS 高危型HPVDNA LSIL以上者 3 阴道镜检查 阴道镜检查能将子宮颈表面放大4 40倍可帮助确定可疑病变部位 4 宫颈活组织检查 确诊的方法 在宫颈鳞柱交界处3 6 9 12点四处取活检 五 治疗 CINI级 60 会自然消退 可仅随访 如病变进展或持续存在两年应物理治疗 细胞学HSIL应治疗 阴道镜满意 冷冻 激光 如

7、不满意或ECC 宫颈锥切 五 治疗 CINII级和CINIII级 20 CINII会发展为CINIII 5 会发展为浸润癌 故所有的CINII和CINIII均应治疗 阴道镜满意的CINII 物理治疗 宫颈锥切 阴道镜不满意的CINII和所有CINIII 宫颈锥切 包括LEEP刀和冷刀 宫颈锥切确诊 年龄大 无生育要求 合并其他手术指征的妇科良性疾病的CINIII也可行全子宫切除术 宫颈锥切术 女性生殖系统三大恶性肿瘤 子宫颈癌占第一位 女性肿瘤发病率仅次于乳腺癌 第二节子宫颈癌 发病高峰年龄 50 55岁 中国地区分布农村高于城市 山区高于平原 有较长的癌前病变阶段 且宫颈易于暴露 可较好得到

8、早期诊断和治疗 近年来发病率与死亡率逐渐下降 年轻患者发病有增高的趋势 一 病因 与CIN一致HPV感染性生活行为 多个性伴 初次性生活 16岁分娩次数 早分娩 多产配偶因素 高危男子 患阴茎癌 前列腺癌 前妻患宫颈癌吸烟 经济状况低下现公认 HPV感染是导致宫颈癌的主要危险因素 宫颈癌危险因素研究的历史 1800 s 与性行为相关1960 s 80 s 感染因子 HSV 2 1980 s 90 s 发现HPV与宫颈癌有关1990 s 被确认为宫颈癌的主要病因99 7 的宫颈癌都可检测到高危HPVDNA持续HPV HPV 的相对危险比 OR 高达250归因危险百分比 ARP 超过95 HPV

9、者几乎不会发生宫颈癌 二 病理 宫颈浸润癌 宫颈原位癌灶突破基底膜 向间质浸润 称为浸润癌 早期浸润癌 镜下 浸润深度 5mm 宽度 7mm 鳞状细胞癌 75 80 腺癌 20 25 腺鳞癌 神经内分泌癌 未分化癌 宫颈浸润癌 大体病理特点 宫颈浸润癌外生型 最常见 病灶向外生长 也叫菜花型 内生型 表面光滑或仅见轻度糜烂 整个宫颈段膨大如桶状 溃疡型 火山口 颈管型 癌灶发生在宫颈外口内 隐蔽在宫颈管 三 转移途径 直接蔓延 淋巴转移 血行转移直接蔓延 最常见 沿阴道穹隆 阴道向上可累及子宫下段及宫体 向两侧扩散到宫颈旁组织 主 骶韧带 压迫输尿管并浸犯阴道旁组织 向前后可侵犯膀胱和直肠 淋

10、巴转移转移率与临床期别有关 初程淋巴结转移 最初受累的淋巴结有宫颈旁 闭孔 髂内 髂外淋巴结 次程淋巴结转移 继而受累的淋巴结有骶前 髂总 腹主动脉和腹股沟深浅组 四 临床表现 1 症状1 阴道流血尤其接触性出血 发生在性生活后或妇科检查后 1 早期 流血量少 晚期 流血量大 2 外生型癌 出血早 血量多 内生型癌 出血晚 血量少 3 年轻患者也可表现月经失调 老年患者绝经后阴道流血 2 阴道排液阴道排液增多 白色或血性 稀薄如水样或米泔状 有腥臭 3 晚期癌的症状 1 侵犯症状 尿频 尿急 肛门坠胀 大便秘结 里急后重 下肢肿痛等 2 压迫症状 严重时导致输尿管梗阻 肾盂积水 最后尿毒症 3

11、 疾病末期 恶病质 2 体征 早期病变 无明显病灶 宫颈光滑或轻度糜烂 外生型 宫颈赘生物呈息肉状或乳头状突起 继而形成菜花状赘生物 易触血 内生型 宫颈肥大 质硬 宫颈管膨大如桶状 如阴道浸润 则阴道壁有赘生物 如宫旁组织有浸润 则两侧增厚 结节状 浸润达盆壁 形成冰冻骨盆 五 子宫颈癌临床分期 六 诊断 宫颈细胞学 高危型HPV检测 阴道镜检查 在可疑部位取活检 宫颈锥切术 宫颈刮片多次检查为阳性 宫颈活检为阴性活检为原位癌 不能排除浸润癌 影像学和内镜检查 胸部X线摄片 膀胱镜 直肠镜检查 MRI 淋巴管造影等 以协助了解病变侵犯程度确定临床分期 七 鉴别诊断 宫颈活检 唯一可靠子宫颈良

12、性病变子宫颈良性肿瘤子宫颈恶性肿瘤 八 预防 普及 规范宫颈癌筛查 二级预防 早期发现CIN 并及时治疗高级别病变 广泛开展预防的相关知识宣教 提高接受宫颈癌筛查和预防性传播 性疾病的自觉性 HPV疫苗 根据患者临床分期 年龄 生育要求 全身情况 医疗技术水平 设备条件等 综合考虑制定适合的个体化治疗方案 九 治疗 1 手术治疗 早期 Ia IIa Ia1 无脉管浸润 筋膜外全子宫切除术有脉管浸润 按Ia2处理Ia2 改良广泛性子宫切除 盆扫Ib1 IIa1 广泛性子宫 盆扫 腹主取样Ib2 IIa2 广泛性子宫 盆扫 腹主取样或同期放化疗后全子宫切除或新辅助化疗后广泛全子宫切除未绝经 45岁

13、的鳞癌患者可保留卵巢要求保留生育功能的年轻患者 Ia1可行宫颈锥切术 Ia2 直径 2cm的Ib1 可行广泛宫颈切除 盆扫 九 治疗 2 放射治疗 部分Ib2 IIa2 IIb IV全身情况不适宜手术的早期患者大块病灶的术前放疗手术治疗后病理检查发现高危因素的辅助治疗腔内照射 后装治疗机 137CS 192Ir 局部原发病灶体外照射 直线加速器 60CO 宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶早期 局部腔内照射为主晚期 体外照射为主 腔内照射为辅 九 治疗 3 化疗 晚期或复发转移患者和同期放化疗常用药物 顺铂 卡铂 氟尿嘧啶 紫杉醇常用方案 以铂类为基础的联合化疗 如TP FP BVP BP等多采用静脉化

14、疗 也可用动脉局部灌注化疗 九 治疗 与临床期别 病理类型等密切相关早期患者手术与放疗效果相似 腺癌放疗效果不如鳞癌 淋巴结有转移者 预后差 十 预后 十一 随访 时间 出院后2年内 每3 4个月复查1次出院后3 5年内 每6个月复查1次第6年开始每年复查1次 随访内容 盆腔检查 脱落细胞学检查 胸部X线 血常规 SCC等 十二 宫颈癌合并妊娠 报道占宫颈癌的0 92 7 05 妊娠期宫颈鳞 柱交接部受雌激素影响而外移 基底细胞出现不典型增生 类似原位癌病变 不必处理 产后能恢复正常 怀孕期间被诊断出宫颈癌的 她面对的是生下宝宝 还是保全自己的痛苦抉择 妊娠对宫颈癌的影响 妊娠合并宫颈癌时 盆

15、腔血液和淋巴流速增加 促使癌肿转移和发展 分娩时胎儿通过宫颈管 可将癌细胞挤入血管内 从而加速癌肿扩散 妊娠期雌激素水平增高 也有可能是促进癌症快速进展的因素之一 宫颈癌对妊娠的影响 宫颈癌患者常因分泌物增多及癌组织阻塞宫颈而影响受孕 早期宫颈癌一般不致影响妊娠 中 晚期宫颈癌因其阴道酸碱度改变或继发感染 大量阴道排液不利于妊娠 妊娠后反复阴道出血可造成继发性贫血和感染 影响胎儿发育 分娩时因肿瘤影响宫颈扩张及先露下降 同时导致宫颈撕裂大出血或难产 子宫颈癌合并妊娠 诊断症状与体征和非孕期相同 确诊需依靠病理检查 但需注意活检取材不可过深 过大 也不宜行宫颈锥切术 以免引起大出血和流 早产 除

16、非细胞学及组织学提示可疑为浸润癌 治疗 治疗方案的选择 取决于患者期别 孕周 本人及家属对维持妊娠的意愿 采用个体化治疗 宫颈癌合并妊娠 不要求维持妊娠者 其治疗原则和非妊娠期子宫颈癌基本相同 宫颈癌合并妊娠 妊娠20周之前经锥切确诊的Ia1期患者 可延迟治疗 其中切缘阴性者可延迟到产后治疗 宫颈癌合并妊娠 妊娠28周之后确诊的各期患者可以延迟至胎儿成熟再行治疗 宫颈癌合并妊娠 妊娠20 28周确诊的各期患者 可以根据患者及家属意愿采用延迟治疗或终止妊娠立即接受治疗 延迟治疗至少对Ia2期及Ib1期患者没有造成明显不良预后 宫颈癌合并妊娠 Ib2期及以上期别决定延迟治疗者 建议采用新辅助化疗来阻止疾病进展 宫颈癌合并妊娠 延迟治疗期间 应密切观察病情 如肿瘤进展 及时终止妊娠 除Ia1期外 延迟治疗应在孕34周前终止妊娠 分娩方式一般采用古典式剖宫产