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1、动脉粥样硬化和他汀治疗 四川大学华西医院 童南伟 他汀治疗动脉粥样硬化的获益 他汀疗效与剂量 他汀治疗现状 美国冠心病死亡率显著下降 N Engl J Med 2007 356 2388 98 51 49 治疗与危险因素控制 对冠心病死亡率降低的贡献 Risk factor Reduction 44 11 10 2nd prevention post AMI or PCI including statins Initial Tx for AMI and UA 9 7 4 9 3 7 Tx of HF Tx of HT Statin primary prevention CABG for chr
2、onic angina PCI for chronic angina 1 3 治疗领域中 PCI 2 4 46 6 5 2 Statin 8 5 46 6 18 2 Smoking 11 7 SBP 20 1 T Chol 24 2 Physical A 5 1 BMI 7 6 DM 9 8 危险因素 治疗 降胆固醇 24 2 他汀 8 5 调脂 32 7 糖尿病综合管理对预防大血管事件意义重大 JAMA 2002 287 19 2570 2581 潘长玉 PACE 2009 A A1C B BP C Cholesterol LDL 其他危险因素包括吸烟 肥胖 体力活动不足等 2006 胰岛
3、素治疗率50 2006 高血 压治疗率52 2006 他汀治疗率17 综观糖尿病干预的大型临床试验 综合管理T2DM 大幅降低全因死亡 UKPDS ADVANCE ACCORD 阿司匹林 2 56 76 他汀药物 0 47 88 降压治疗 13 89 91 吸烟率 31 8 10 综合管理T2DM患者 大幅降低全因死亡 指南强调 T2DM患者应积极实施综合管理策略 心血管疾病是2型糖尿病的主要 致残和致死原因 大量的循证医学证据显示包括生 活方式干预 降血糖 降血压 调脂和抗血小板等综合治疗 标 准治疗 是显著减少糖尿病大 小血管并发症和死亡发生风险的 最有效措施 中国2型糖尿病防治指南 20
4、10 他汀治疗是动脉粥样硬化防治的基石 Topol EJ N Engl J Med 2004 350 1562 1564 动脉粥样硬化是一个系统性疾病 LDL C是斑 块形成的始动因子 不稳定斑块的破裂导致事 件 半数冠心病患者 以突发事件致死 致残 在动脉粥样硬化疾病的处理方面 他汀类药 物减少主要血管事件 如死亡 心肌梗死和中风 的疗效已超越所有其他类药物 ERIC TOPOL 他汀治疗显著降低LDL C SILHOUETTE研究中 辛伐他汀对于2型糖尿病患 者LDL C的降幅达41 HPS研究中 辛伐他汀对于冠心病高危 患者LDL C降幅达48 LDL C下降 48 辛伐他汀 40mg
5、LDL C下降 41 辛伐他汀 80mg LDL C下降 47 Lancet 2002 360 7 22 Curr Med Res Opin 2004 20 7 1087 94 他汀治疗显著降低LDL C 辛伐他汀可以使大部分冠心并患者达标 达到ATP III LDL 100mg dL 的目标 达标率 87 非亚洲患者 达标平均剂量 28 6mg 天 亚洲患者 达标平均剂量 25 7mg 天 达标率 86 Curr Med Res Opin 2000 16 3 208 219 他汀治疗显著降低冠心病患者 心脑血管事件发生率 4S研究 使用辛伐他汀治疗5 4年 Lancet 1994 344 1
6、383 9 他汀治疗显著降低冠心病高危患者 心脑血管事件发生率 HPS研究 使用辛伐他汀治疗5年 Lancet 2002 360 7 22 他汀治疗降低ACS患者 主要心血管事件发生率 A Z研究 JAMA 2004 292 1307 1316 他汀治疗显著降低老年患者 心血管事件发生率 他汀治疗逆转斑块 辛伐他汀 12 个月 基线 饮食 3 个月 50 40 30 冠脉斑块 中膜体积 mm3 斑块 中膜 体积缩小 6 3 P 0 002 Circulation 2004 110 265 270 IVUS研究 辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积 他汀治疗逆转斑块 Lancet 1994 344
7、633 8 MAAS研究 辛伐他汀抑制动脉粥样硬化的进程 他汀治疗逆转斑块 P 0 001 P 0 001 P2 07 mmol L 应将LDL C 降至2 07 mmol L或使LDL C下降幅度 40 级推荐 A级证据 对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据 的缺血性脑卒中和TIA患者 推荐尽早启动强化他汀治疗 建议目标LDL C40 级推荐 C级证据 指南推荐他汀治疗降低风险 美国ASA 2010缺血性卒中 TIA一级预防指南 血脂治疗推荐证据级别 Treatment with an HMG CoA reductase inhibitor statin medication
8、 in addition to therapeutic lifestyle changes with LDL cholesterol goals as reflected in the NCEP guidelines is recommended for primary prevention of ischemic stroke in patients with coronary heart disease or certain high risk conditions such as diabetes I级推荐 A级证据 Fibric acid derivatives may be cons
9、idered for patients with hypertriglyceridemia but their efficacy in the prevention of ischemic stroke is not established IIb级推荐 C级证据 Niacin may be considered for patients with low HDL cholesterol or elevated lipoprotein a but its efficacy in prevention of ischemic stroke in patients with these condi
10、tions is not established IIb级推荐 C级证据 Treatment with other lipid lowering therapies such as fibric acid derivatives bile acid sequestrants niacin and ezetimibe may be considered in patients who do not achieve target LDL cholesterol with statins or cannot tolerate statins but the effectiveness of thes
11、e therapies in decreasing risk of stroke is not established IIb级推荐 C级证据 Stroke 2011 42 00 00 指南推荐他汀治疗降低风险 美国ASA 2010缺血性卒中 TIA二级预防指南 血脂治疗推荐证据级别 Statin therapy with intensive lipid lowering effects is recommended to reduce risk of stroke and cardiovascular events among patients with ischemic stroke or
12、 TIA who have evidence of atherosclerosis an LDL C level 100mg dL and who are without known CHD Class I Level B For patients with atherosclerotic ischemic stroke or TIA and without known CHD it is reasonable to target a reduction of at least 50 in LDL C or a target LDL C level of 40岁100mg dl 或多个RF使考
13、虑 AACE 2011 糖尿病指南 LDL C 100mg dl 生活方式干预6 8 周 LDL C 100mg dl 有多个RF者 生活方 式干预6 8周 LDL C 100mg dl ESC EAS 2011 血脂异 常防治指南 LDL C 70mg dl 立即启动 LDL C 70mg dl 立即启动 中国2010 糖尿病指南 无禁忌症 立即启动 LDL C 2 5mmol L 或 TC 4 5mmol L 时启动 存在其他RF时 启动 LDL C的治疗目标 越来越低 DM CVDDM无CVD 40岁 40岁 ADA 2012 糖尿病指南 70mg dl 1 8mmol L 100mg
14、dl 2 6mmol L AACE 2011 糖尿病指南 70mg dl 1 8mmol L 2个RF者 70mg dl 1 8mmol L 风险低危者 100mg dl 2 6mmol L ESC EAS 2011 血脂异 常防治指南 70mg dl 1 8mmol L 1个RF或靶器官损 害者 70mg dl 1 8mmol L 100mg dl 2 6mmol L 中国2010 糖尿病指南 80mg dl 2 0mmol L 100mg dl 2 6mmol L 2012 ESC CVD预防指南 对糖尿病患者的降脂治疗推荐 推荐他汀用于糖尿病患者降低心血管风险IA强 无动粥性疾病的糖尿病
15、患者目标LDL C 2 5mmol L 极高危CVD风险的糖尿病患者 使用高剂量他汀 目 标LDL C 1 8mmol L IIbB强 European Heart Journal 2012 33 1635 1701 他汀治疗动脉粥样硬化的获益 他汀疗效与剂量 他汀治疗现状 他汀的疗效与剂量相关 研究治疗药物结果 SSSS辛伐他汀20 40 mg vs 安慰剂阳性结果 HPS辛伐他汀40 mg vs 安慰剂阳性结果 4D阿托伐他汀20mg vs 安慰剂阴性结果 ASPEN阿托伐他汀10mg vs 安慰剂阴性结果 PROVE IT阿托伐他汀80mg vs 普伐他汀40mg阳性结果 TNT阿托伐他
16、汀80mg vs 阿托伐他汀10mg阳性结果 N Engl J Med 2005 353 238 48 Diabetes Care 2006 29 1478 1485 N Engl J Med 2004 350 1495 504 N Engl J Med 2005 352 1425 35 他汀的疗效与剂量相关 TNT研究 同种他汀的不同剂量 研究组 初始平均基线 mg dl 实验结束 mg dl 阿托伐他汀 10mg 9897 阿托伐他汀 80mg 10177 N Engl J Med 2005 352 1425 35 他汀的疗效与剂量相关 N Engl J Med 2005 352 1425 35 不同种的他汀不同剂量 获益如何 IDEAL研究设计 预计 随访 5 5年 8888 人 随机分组 开放式双盲终点评估 阿托伐他汀 80 mg 天 辛伐他汀 40 mg 天 滴定到 40 mg 天 到24周时 病人群 190个中心 有心梗史 符合他汀治疗的条件 首要复合终点 主要冠脉事件 次要复合终点 主要 CV事件 任何 CHD事件 任何 CV 事件 JAMA 294 2437 45 20
