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1、静脉血栓栓塞症诊断治疗及预防 名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 venousthromboembolism VTE 肺栓塞流行病学特点 高发病率高病死率 多发而少见 根源高漏诊率高误诊率后果严重 及时准确诊断规范治疗至关重要 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素 1 血液淤滞 2 血液高凝 3 血管内皮损伤 病理与病理生理 PTE的栓子来源下腔静脉径路86
2、源于腘静脉至髂静脉DVT最常见 50 90 上腔静脉径路2 79 右心室3 15 多径路8 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死 取决于栓子大小 数目 部位 多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能 加上机械 体液和神经反射的作用 使临床表现错综复杂 表现各异 症状 非特异性 务需提高警惕 呼吸困难 84 90 劳力性呼吸困难 呼吸困难的性质 程度 持续时间 诱因及是否是突然发生等以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛 40 70 胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛 晕厥 11 20 可为首发症状 急 慢性肺栓塞均可发生 为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成 咯血 11
3、 30 休克 肘静脉压监测的重要性烦躁不安 惊恐其他 深静脉血栓表现等 症状 体征 呼吸 肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音 哮鸣音胸膜炎 胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变 肺不张征 DVT是PTE的提示标志 marker 1 2到2 3的DVT无症状水肿 双下肢非对称性水肿DVT堵塞部位腘静脉 小腿肿胀髂外或髂总静脉 全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着 溃烂50 以上的下肢DVT患者物理检查正常 DVT的症状与体征 PTE的临床分型 大面积PTE 临床表现休克或低血压标准 ABPS 90mmHg或下降幅度 40mmHg 持续15mi
4、n以上除外其它引起血压下降的因素非大面积PTE次大面积PTE 有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱 PTE的常规筛查方法 动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D 二聚体 D dimer 临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病 心电图 S Q T 征V1 2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化非特异性改变 需与病情相结合进行分析 肺栓塞的S Q T 征 急性PTE患者的心电图RBBB 胸前导联T波倒置 血浆D 二聚体 定义 交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物检测意义 纤溶成分激活的分子标志物临床评价 对诊断
5、DVT和PE非常敏感但不特异浓度升高不能区别血栓来源诊断价值取决于所用检测方法 D 二聚体 血浆D 二聚体的应用 D Dimer的排除诊断价值 DD在临床应用中的注意事项 DD阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段注意除外引起DD升高的情况生理性因素 妊娠 口服避孕药物疾病状态 脑血管意外 冠心病 肝硬化 糖尿病 DD检测方法的选择 原则 选择敏感性高 阴性预计值高的试验方法急诊 快速简便 定性治疗过程中 方法可靠 重复性好 定量每一家医院都应该提供本医院D 二聚体检测敏感性和特异性的相关资料 超声心动图 排除威胁生命的其他疾病 如室间隔破裂 夹层主动脉 心包填塞等 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价
6、值 经食道超声可探察到主肺动脉和左 右肺动脉 敏感性和特异性可达80 90 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况 栓子来源于心脏的肺栓塞 可直接观察到右心系统的血栓 超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室和 或 右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张 螺旋CT 电子束CT 敏感性70 100 特异性76 100 可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低 1 直接征象 部分充盈缺损 附壁充盈缺损 完全闭塞 轨道征 即中心充盈缺损 肺动脉纤细 腔内灌注减低 不均匀 纵隔窗 2 间接征象 马赛克 征 肺梗死灶 肺动脉高压 心脏增大 右心功能不全 DVT的影像
7、学诊断 下肢静脉超声 对于有症状的近端DVT 敏感性95 特异性98 下肢静脉造影 DVT诊断的金标准 适用于无创检查不能确定诊断时 CTVMRI核素静脉造影 影像学诊断策略 下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段大面积PTE 1小时之内完成非大面积PTE 24小时之内完成CTPA或UCG能准确诊断大面积 次大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常 能可靠排除PTE 根据临床情况疑诊PTE存在危险因素 特别是并存多个危险因素有临床症状 体征不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥和休克伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀 疼痛行心电图 线
8、胸片 动脉血气分析等基本检查尽快常规行D 二聚体检测 ELISA法 超声心动图检查 下肢静脉超声检查迅速得到结果并可在床旁进行提示诊断和排除其他疾病 寻找PTE的成因和危险因素成因超声检查 核素或X线静脉造影 CTV MRV等 积极明确是否并存DVTVTE危险因素进行临床评估并安排相关检查尽可能发现危险因素 并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类 关于PTE诊断的 灰区 何为PTE诊断的 灰区 grayzone 临床高度怀疑 缺乏确诊依据 处理原则 宁信其有 勿信其无 没有禁忌证 就是抗凝的适应证 急性PTE的治疗 一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗介入治疗手术治疗 治疗方法
9、选择的主要决定因素 血流动力学状态基础疾病原心肺功能状态年龄并发症和合并症每种疗法本身的适应证和禁忌证等 治疗方案高度个体化 急性PTE的治疗 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创 勿做气管切开血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙 间羟胺液体负荷疗法 抗栓药物的作用机制 抗凝剂 防止血栓形成和延伸抗血小板药物 干扰血小板的活化溶栓药物 溶解已形成的血栓 抗凝治疗的目的 阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解 抗凝治疗的意义 改善消除PTE症状降低急性PTE病死率降低PTE复发率减少严重出血并发症降低医疗费用
10、 临床常用抗凝药 普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂新型抗凝剂水蛭素Xa因子拮抗剂直接凝血酶抑制剂 抗凝治疗适应证 不伴血流动力学障碍的非大面积急性PTE非危重型DVT临床高度怀疑PTE肺栓塞溶栓后的序贯治疗 抗凝治疗禁忌证 活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少症 100 109 L 严重的未控制的高血压 180 110mmHg 急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全肝素过敏 目前常用的抗凝治疗方案 开始时静脉泵入普通肝素 过渡为口服VKA 开始时皮下注射低分子肝素 过渡为口服VKA 整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素 普通肝素使用方法 持续静脉泵入 首剂负荷量80u kg 或3000 5000u静
11、推 继之以18u kg h泵入 间歇静脉滴注 5000u q4h 或7500u q6h静脉滴注 间歇皮下注射 一般先静注3000 5000u 然后按250u kg q12h皮下注射 肝素的调节方法 APTT时间剂量调整其他措施APTT间隔 S u kg h h 35 1 2倍N 4加冲击量80u kg635 45 1 2 1 5倍N 2加冲击量40u kg646 70 1 5 2 3倍N 00671 90 2 3 3 0倍N 206 90 3倍N 3停药1小时6注 N代表正常值80u kg的负荷量 18U kg h的维持量 皮下用药超过12500U 日或静脉用药必须监测小剂量皮下肝素 小于12
12、500U 日 无需监测皮下应用肝素 APTT的采血时间应在注射后4 6小时可将血液标本送中心实验室测定APTT或使用床旁检测仪进行监测常规定期进行血小板监测 治疗后第3 5天起 连续静脉滴注肝素的病人 应定期查Hb和HCT 以监测可能的出血情况 肝素监测的原则 普通肝素用药原则 快速 足量和个体化使最初24h内的APTT延长至正常值的1 5 2 5倍维持时间5 7天复发性PTE或DVT的急性期 肝素抗凝疗程应7 10天甚至延长到21天或更长 PTE抗凝干预治疗策略 临床上PTE可疑患者在确诊前即给予肝素治疗疑诊大面积PTE患者如希望达到快速扭转病情的效果应考虑使用UFH作为初始负荷量LMWH与
13、UFH效果相当 同样安全 抗凝治疗并发症 出血发生率约3 7 应查血小板计数和其他凝血指标 与抗凝强度及自身状况有关肝素导致的血小板减低 HIT 是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致其他皮肤坏死 过敏反应 骨质疏松 肝素过量处理 硫酸鱼精蛋白 1mg中和肝素不少于100U 实际使用时通常大约只需要半量 浓度10mg ml 缓慢静脉注射 5 15分钟后化验激活的凝血时间 ACT 凝血酶时间 TT 或APTT来判断效果 补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用 低分子肝素过量处理 通常不会出现用药过量情况 LMWH血浆半衰期约为6小时 只要停药后凝血功能就能较快恢复 LMWH过量导
14、致出血也可鱼精蛋白中和 每0 6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0 1ml 1025anti XaIU 维生素K拮抗剂 口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗 防止血栓形成及复发维生素K拮抗剂起效慢 对已活化的凝血因子无效 不适用于血栓形成的急性期 常用维生素K拮抗剂使用方法 华法林 首剂3 5mg口服 维持量1 5 3 0mg 日 口服抗凝剂的特点 应在使用肝素24h内口服 5天后效果最明显 与肝素合用4 5天 避免冲击剂量调节剂量使INR达2 0 3 0 抗磷脂综合征INR2 5 3 5 连续两天达2 0 3 0后可停用肝素不可单独使用作为抗凝治疗的开始 从肝素到华法林的转换 开始与肝素共同使用肝
15、素持续使用至少5天华法林的抗凝作用达峰时间至少延迟96小时 不论INR是否达标 当INR连续两次 24h 达到治疗范围 停用肝素 Elderly frail liverdisease malnourished 2mg day 华法林 剂量和监测 开始起始每日5mg 对病人进行宣教稳定期滴定到适当的INR经常监测INR 每日 然后每周 必要时调节华法林剂量定期监测INR 每1 4周 并调节剂量 华法林治疗的相对禁忌症 妊娠治疗的出血风险高于临床受益的情况不能控制的饮酒或药物滥用无人监督的痴呆或精神病 华法林过量的征象 任何不正常的出血 便或尿中带血经血过多皮肤瘀斑或血肿过度的鼻出血 牙龈出血从浅
16、表的损伤处持续渗血从肿瘤 溃疡或其他损害部位出血 高INR值病人的管理 出血少或无出血 临床情况INR 治疗范围 但 5 0 无临床出血征象 无因外科手术原因需迅速扭转的情况 指导降低剂量或停服下一剂药物 当INR接近治疗范围时 在低剂量下重新开始华法林治疗如果INR仅超过治疗范围很少 可能不必减低华法林剂量 患者无其他出血的危险因素 停服下1次或2次华法林 每日监测INR 当INR在治疗范围内时 在低剂量下重新开始华法林治疗患者有出血的风险 停服下一剂华法林 并给予vitaminK1 1 0to2 5mg口服 在手术前或拔牙前患者需要更迅速逆转 vitK1 2 4mg口服 如果在24h仍较高 再增加1 2mgvitK1 INR 5 0但 9 0 无临床出血征象 高INR值病人的管理 严重出血 临床情况INR 9 0 无临床出血征象威胁生命的出血或严重的华法林超量在大剂量vitaminK1使用后需要继续使用华法林治疗 指导VitK1 3 5mg口服 密切监测INR 如果INR在24 24h 还没有明显降低 重复使用vitK1 剂量如前严重出血或华法林明显过量 如INR 20 0 需要非
