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1、介入放射介入放射学学 课程课程 第二章 经皮穿刺引流术 梗阻性黄疸的介入治疗 1 黄疸伴腹痛 病毒性肝炎可有肝区隐痛或胀痛 慢性肝炎 肝硬化 和肝癌患者肝区持续胀痛 胆石症患者往往先有腹痛继而出现黄疽 胆道蛔虫病常有急性上腹绞痛 胀痛 多发生胆总管炎或蛔虫堵塞后 出现黄疸 溶血性黄疸特别是溶血危象时可出现上腹及背部酸痛 胰 头癌常有腰背酸痛 以夜间为著 肝癌 肝脓肿可出现剧烈的肝区疼 痛 肝癌引起的肝破裂可引起全腹剧烈疼痛 2 黄疽伴其他消化道症状 急性肝炎在黄疸发生前常有食欲减低 上腹饱胀 急性胆道疼痛 急性溶血 长时间乏力 纳差 体重减 轻后发生黄疸 要高度考虑恶性肿瘤 如胰腺癌 肝癌等
2、特别是老 年人 3 黄疽伴尿和粪便颜色改变 肝细胞性黄疽时尿色加深 粪色浅 黄 胆汁淤积性黄疸时尿呈浓茶色 粪色浅灰或白陶土色 溶血性黄 疽发作时尿呈酱油色 粪便颜色加深 4 黄疽伴发热 病毒性肝炎在黄疽前常有低热和上腹疼痛后出现 黄疸 细菌性肝炎 败血症患者往往高热 寒战 胸及全身不适 恶 性组织细胞增多症往往持续高热 全身衰竭 血细胞减少 伴黄痘 溶血性黄疸高热继而出现黄疸 肝癌等恶性肿瘤均可伴有高热 5 黄疸伴皮肤瘙痒 见于胆汁淤积性黄疸 肝细胞性黄疸 6 黄疸伴体重改变 见于癌肿 体重进行性减轻 7 黄疸伴消化道出血 鼻出血 水肿 腹水及神经精神异常 黄疸的概念 血清总胆红素水平 1
3、5mg dl 或25 6mol L 时 皮肤 巩膜出现黄染 体征称为 黄疸 黄疸 即高胆红素血症 可出现在胆红素代谢的任 何一个环节上的障碍 黄疸 当血液中的红血球死亡 红血球中血红蛋白 的血红素会于肝脏的库弗氏细胞及脾脏被转 化为胆红素 胆红素经肝脏处理后随胆汁分 泌至十二指肠 最后透过消化系统与粪便一 同排出体外 黄疸可根据上述的血红素代谢 过程分为三类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 以及阻塞性黄疸 在整个管腔系统中 的任何部位发生 胆管腔内的病变或 管腔外病变压迫 管腔狭窄或阻 塞 肝内外胆管扩 张 即胆道梗阻 胆道梗阻的影像学判胆道梗阻的影像学判 断断 一旦见到肝内胆管 即可说明 有肝内胆
4、管扩张 可局限于肝脏的某一叶 亦 可整个肝内胆管普遍性扩张 表现为条状 分支状或圆点 状的水样低信号边界清楚 无强化 肝外胆管 包括肝总管 及胆总管 直径在7 9mm 时 可疑有肝外胆管扩 张 需结合临床来判断 有无肝外胆管扩张 大 于9mm时 即有肝外胆管 扩张 局限性肝内胆管扩张 肝管或肝内胆管大分支阻 塞 肝内左右肝管扩张 胆总管正常 肝门部梗阻 胆囊扩张 胆总管正常 胆囊管阻塞 胆总管和胰管均扩张 壶腹部阻塞 梗阻平面的判断 良恶性鉴别 良性梗阻恶性梗阻 病因炎症 结石 疤痕胆管癌 胰腺癌等 梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻 扩张程度轻度 中度中度 重度 形态枯枝状或残根征软藤状
5、扩张比例肝外扩张比肝内明显肝内外一致 阻塞程度多不完全多较完全 狭窄形态逐渐变细的狭窄 不规则 偏心充缺或鸟嘴狭窄 形态 枯枝状 仅于肝门附近见少数胆管显影呈细条状 由近及远逐 渐变细 残根状 肝内胆管近端扩张较显著 而远端突然变细 软藤状 肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张 走行迂曲 枯枝征软藤征 良性 结石 胆总管 肝总管 肝 管 肝内胆管 最多见 炎症 重症胆管炎 急性及慢性 胰腺炎 术后胆管狭 窄 胆总管周围粘连 遗传 先天性胆道闭锁 肿瘤 极为罕见 腺瘤 乳头 状瘤 囊腺瘤 颗粒细 胞肌 母细胞瘤 纤维瘤 平滑肌瘤 神经鞘瘤等 寄生虫 蛔虫 华枝睾吸虫 恶性 肝癌 肝门部癌 胆总管癌 胆囊
6、癌 发现既已晚 期 壶腹周围癌 黄疸出现较早 胰头癌 最多 见 十二指肠乳头癌 腹腔内淋巴结转移 周 围脏器肿瘤压迫 胆管癌 Cancer of Biliary Duct 肝内 左叶多见 胆管癌 肝门区 胆总管 其中以肝门区左右肝管汇合处最多见 约占50 病理上胆管癌以乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见 发生于肝内 和肝门区的胆管癌肿块可不明显 但通常引起较明显的梗阻性 黄疸 胆管癌所致胆道梗阻的影像表现 肝内外胆管扩张的部位 形态及程度 在MRCP和PTC造影上同时可见胆管狭窄 或完全中断 梗阻端呈锥形或不 规则形 图图1 1 CTCT平扫平扫 肝左叶内侧段内一不规则低密度占位肝左叶内侧段内一不规
7、则低密度占位 箭头箭头 远侧胆管扩远侧胆管扩 张张 箭号箭号 图图3 3 冠状像冠状像 示肿瘤发生于肝左叶肝管内示肿瘤发生于肝左叶肝管内 远侧肝管分支扩张 远侧肝管分支扩张 胰腺癌 Pancreatic Carcinoma 影像 表现 1 肿块轮廓不规则 与正常胰腺分界不清 2 动态增强早期肿瘤强化不明显 而正常胰腺组织强 化 二者形成明显对比 增强扫描中后期肿瘤的强化表现 各异 总体上大肿瘤保持低信号 3 胰头癌还可出现双管征 胆管和胰管扩张 4 肿瘤侵犯周围血管以及淋巴结和肝脏转移等 梗阻性黄疸时 出现胆道压力增高 胆道扩张 继发 胆道感染等 梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害 外 多伴有
8、内毒素血症 它影响机体的多个系统 尤 其是机体免疫系统受到抑制 经皮肝胆管穿刺置管引流术PTCD 适应证 恶性阻塞性黄疸减压 恶性阻塞性黄疸术前减压 胆管良性狭窄 31 禁忌证 严重出血性疾病 碘过敏 肝血管瘤和畸形 大量腹水 32 经皮肝胆管穿刺置管引流术 PTCD 一 器材 穿刺针 导管 一般用蛇管 导丝 扩张器 引流管 PTCD操作方法 一 经皮肝穿刺胆管引流 分外引流 内引流和永久性涵管引流 这种非手 术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸 术前减压的有效方法 优于手术引流 一 外引流 先行经皮肝穿刺胆管造影 在明确 病变部分范围及程度后 将有多个侧孔的引流管置入 扩张的胆管内
9、 导管头端放在梗阻的上方 即可将胆 汁引流至体外 降低胆系内压力 缓解黄疸 图6 2 1 由于外引流会丧失大量电解质 体外端导管有 引发感染的危险 因此外引发主要用于手术前 待病 情缓解平稳后 再治疗引起胆管狭窄的疾病 图6 2 1 经皮肝胆系外引流示意图1 穿刺肝内胆管 2 经穿刺针放入导丝至狭窄近端 3 经导丝放入有侧孔 的导管 4 拔出导丝即行外引流 二 内引流 方法基本同外引流 但引流导管头端要通 过狭窄梗阻区 置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内 胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管 进入十二 指肠内 图6 2 2 留于体外的引流管在贴近皮肤 处切断 用缝线缝于皮肤上 用消毒纱布包扎
10、内引流 避免丧失胆汁和感染的弊病 对于不能手术的恶性梗阻 较为适宜 如引流管阻塞 流通不畅 可经原途径调换 新引流管 图6 2 2 经皮肝胆系内引流示意图 1 穿刺肝内胆管 2 导丝通过狭窄段 3 有侧孔导管 头端通过狭窄段 4 狭窄段上下导管均有侧孔即可行 内引流 42 三 永久性涵管引流 主要用于不能手术切除的恶性 胆系梗阻患者 作姑息治疗用 这是在内引流的基础 上 将一段塑料导管置于梗阻狭窄段的胆管内 以便 胆汁经此管流入梗阻远侧胆管 进入十二指肠内 这 种引流 体外无引流管 可进一步避免感染发生 正 如上节所述 目前多已开始采用支撑器支撑方法 代 替塑料导管引流 晚期胆总管上段癌胆道梗
11、阻严重黄疸晚期胆总管上段癌胆道梗阻严重黄疸 肿瘤同时压迫左右胆管 肿瘤同时压迫左右胆管 胆道支架 引导方法 1超声 X线透视 2CT PTCD动画 超声及C臂引导视频 泌尿系统梗阻 的介入治疗 泌尿系统任何部位因管腔内外原因使管腔 堵塞呈完全的或部分的 急性的或慢性的梗 阻现象 各部位梗阻若不及时解除最终都会 导致肾积水并损害肾功能 在上泌尿系统为 肾盂 输尿管梗阻 肾积水发展快 但常是 一侧受损害 在下泌尿系统即膀胱 尿道梗 阻 开始因为有膀胱作为缓冲 肾损害发展 缓慢 但常为双侧肾脏损害 引起泌尿系统梗阻的病因很多 包括机械性和动 力性的原因 前者是指管腔被机械性病变梗阻 如结石 肿瘤 狭
12、窄等 后者是指中枢或周围神 经疾病致部分尿路功能障碍 1 影响尿液排出 如神经源性膀胱功能障碍 2 梗阻可以是先天性 的 但大多数是后天性的 可以是泌尿系统本身 的疾病所致 也可以是泌尿系统以外邻近病变的 压迫或侵犯 临床上医源性原因亦不少见 如手 术和内腔镜检查 盆腔肿瘤放疗所致的损伤引起 梗阻等 不同年龄和性别其病因有一定区别 小儿以先天 性疾病 如肾盂输尿管连接处狭窄多见青壮年以 结石 损伤 炎性狭窄多见 老年男性以前列腺 增生最常见 肿瘤次之 而妇女与盆腔疾病有关 1 上尿路梗阻常见的病因 有肾部位梗阻最常见的原因有 肾盂输尿管连接部先天性病变 如狭窄 异位血管和纤维 束等 后天性病变
13、见于结石 结核 肿瘤 重度肾下垂亦 可引起梗阻 输尿管梗阻的先天性病因常见输尿管膨出 下腔静脉后输 尿管 输尿管异位开口等 后天性疾病以结石最常见 输 尿管炎症 结核 肿瘤和邻近器官病变 腹膜后纤维化 腹膜后肿瘤或盆腔肿瘤 的压迫或侵犯均可造成梗阻 除 此 医源性损伤也可引起输尿管狭窄或闭塞 其他如妊娠 盆腔脓肿也可以压迫输尿管 影响尿液的排出 2 下尿路梗阻常见的病因 膀胱内结石 3 异物 肿瘤 膀胱颈纤维化 良性前列腺增生 前列腺肿瘤及控制排尿 中枢或周围神经病变所致的神经源性膀胱等 尿道梗阻以狭窄最常见 先天性尿道外口及包皮口狭窄 后尿道瓣膜是男性婴幼儿尿道梗阻的常见病因 尿道结石 结核
14、 异物 损伤及肿瘤也可引起尿道梗阻 尿道周围 或阴道疾病如压迫尿道 亦可造成排尿困难 泌尿系统梗阻后 基 本病理改变是梗阻以 上压力增高 尿路扩 张积水 如梗阻长时 间不能解除 终将导 致肾积水和肾衰竭 四 经皮肾盂造影和经皮 肾造口术 经皮肾盂造影 尿路梗阻的原因 尿路动力学 活检和细胞学检查 生化 细菌检查 60 适应症 经皮肾造瘘术适用于 1 孤立肾有梗阻性病变 发生尿闭者 2 严重肾积水 肾功能不良 不能耐受复杂性手术治 疗者 3 严重肾积脓 引流肾脓液 有利于改善病人中毒症 状 有利于后续治疗 4 肾或输尿管疾患手术后 作为暂时性尿流转向 有 利于创面愈合 5 双侧输尿管下端或膀胱发
15、生梗阻性疾病 恶性肿瘤 无法根治时 6 某些肾铸形结石进行经皮肾造口碎石治疗时 禁忌证 出血性或凝血障碍 性疾病 严重高血压 活动 性肾结核 穿刺路径 肾区超声导向穿刺作肾盂造 影 后肋缘下透视导向选择最佳 穿刺方向与穿刺点 膀胱造瘘术 卵巢囊肿卵巢囊肿 超声引导肝 肾 胆囊 胰腺超声引导肝 肾 胆囊 胰腺 假性囊肿穿刺假性囊肿穿刺 视频视频 根据不同的病灶部位 患者选择相应的体位 取仰卧位 左前卧位 常规消毒 铺巾 局部麻醉 选择穿刺 路径 确定进针深度 实时彩色超声显示下快速进针 穿刺针准确进入脓腔内 干燥无菌注射器吸出脓汁 送细菌培养和常规检查 抽吸出脓汁 脓汁粘稠不易 吸出者可边稀释边抽吸 后 用替硝唑液反复冲洗脓腔 直至冲洗液淡红色为止 最后注入相应的抗生素保 留在脓腔内 必要时留置引流管 以便多次抽吸用药 病程较长者 根据药敏试验结果改用相应抗生素 临床治愈标准 疼痛症状消失 体温及血常规正常 脓腔消失或近似消失 且随后检查无复发迹象 谢谢
