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1、心力衰竭患者使用依伐布雷定1例 病病 史史 现病史 3年前开始反复活动 快走 爬楼梯等 后出现气短 休息半小时左右 可缓解 当时我院就诊行冠脉造影检查未见异常 诊断 扩张型心肌病 予对 症治疗 患者出院后未正规服药 间断有气短发作 近2天来气短症状加重 自 觉活动耐量较前明显下降 有夜间阵发性呼吸困难 需高枕入睡 不能平卧入 睡 1天前始伴有咳嗽 咳黄痰 无胸痛 发热 伴尿量减少 今为进一步诊疗 来诊 急诊拟 心功能不全 收入我科 既往史 有 躁狂病 病史20余年 现服 地西泮 氯丙嗪 苯海拉明 控制 患者 男 52岁 职业 无 因 反复活动后气促3年 再发加重2天 入院 入院查体 查体 BP
2、 110 78mmHg P98次 分 神清 全身皮肤湿冷 颈静脉充盈明 显 左下肺呼吸音低 双肺可闻及少许湿性啰音 HR98次 分 律齐 未 闻及病理性杂音 腹平软 剑突下可及压痛 无反跳痛 肝颈静脉回流征 双下肢无浮肿 入院诊 断 u扩张型心肌病 心功能IV级 u肺部感染 u躁狂症 心脏彩超 LVIDd 87mm LA 44mm LVEF 14 IVSd 8mm LVPWd 8mm 左室运动普遍减低 二尖瓣中度反流 三尖瓣中度反流 心电图 胸片 辅助检查 入院 NT proBNP pg ml 2828 床边心肌损伤物正常 血钾 mmol l 4 69 血肌酐 umol l 88 ALT U
3、L 12 胆固醇 mmol l 3 76 入院第一周生命体征 出入量 入院第一周治疗 呋塞米 40mg bid 螺内酯 20mg qd 地高辛 0 125mg qd 福辛普利 5mg qd 美托洛尔 12 5mg bid 第六天 静脉使用西地兰 拖拉塞米 入院第二周治疗 呋塞米 40mg bid 螺内酯 20mg qd 地高辛 0 125mg qd 福辛普利 5mg qd 美托洛尔 12 5mg bid 第六天 静脉使用西地兰 拖拉塞米 伊伐布雷定 2 5mg bid 第八天 可兰特 治疗心衰患者用法用量 如果患者的静息心率持续低于50次 分钟或出现与心动过缓有关的症状 例如头晕 疲劳或低血
4、压 应将剂量下调至2 5mg 半片5mg片剂 一日两次 入院第二周生命体征 出入量 电话随访 患者一般情况尚可 基本生活可自理 短距离步行无 明显呼吸困难 药物同前 药物同前 地位等同 受体阻滞剂 伊伐布雷定 减慢心率 2016年中国心力衰竭指南 慢性收缩性心衰治疗路径 受体阻滞剂治疗心力衰竭机制 u上调 1受体 恢复 1受体正常功能 u生物学效应 改善内源性心肌功能 延缓或逆转心肌重构 降 低死亡率及再住院率 u独特之处 降低猝死率41 44 伊伐布雷定治疗心力衰竭机制 u抑制窦房结 If 通道 减慢心率 延长舒张期 uSHIFT研究 复合终点风险下降18 u改善心功能及生活质量 2016E
5、SC 伊伐布雷定治疗心力衰竭适应症 推荐等级级别参照 伊伐布雷定 在窦性心律 心率 70次 分 且EF 35 的患者中 若已接受循证医学推 荐剂量 或最大耐受剂量 受体阻滞剂 ACE抑制剂 或ARB 以及醛 固酮拮抗剂治疗但症状持续存在 则考虑应用伊伐布雷定以降低心力衰 竭入院率 IIaB112 在窦性心律 心率 70次 分 且EF 35 的患者中 若患者不能耐受 受 体阻滞剂则可考虑应用伊伐布雷定 其目的为降低心力衰竭入院率 患 者应同时服用ACE抑制剂 或ARB 以及醛固酮拮抗剂 IIaC 什么时候开始使用伊伐布雷定 是否越早用越获益 美托洛尔使用达到最大耐受剂量时 或还未达最大耐受剂量时
6、 标准治疗 伊伐布雷定 5mg bid 标准治疗 安慰剂 bid 每4个月随访一次D0 D14 D28 M4 根据心率及耐受性调整 伊伐布雷定剂量7 5 5 2 5 mg bid Swedberg K et al Eur J Heart Fail 2010 12 75 81 3 5 年 导入期 7 30天 心血管死亡 因心衰恶化入院治疗 主要复合终点 SHIFT SHIFT 试验试验研究设计 Effect of early treatment with ivabradine combined with beta blockers versus beta blockers alone in pa
7、tients hospitalised with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction ETHIC AHF A randomised study Int J Cardiol 2016 Aug 15 217 7 11 A total of 71 patients were examined 33 in the intervention group 38 in the control group 1 HR at 28 days and at 4months after discharge were signific
8、antly lower in the intervention group 2 Significant differences were found with respect to the EF and BNP levels at 4months 3 No differences in clinical events rehospitalisation death were reported at 4months 4The early coadministration of ivabradine and beta blockers is feasible and safe 5 Can improve systolic function and functional and clinical parameters of HF patients at short term 谢谢
