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1、 尿液检验工作和质量保证 尿液是血液经肾小球滤过 肾小管和集合管的排泌及重吸收的终末代谢产物 尿液的成分和性状反映了机体的代谢状况 也受机体各系统功能状态的影响 一尿液检查的目的 1 诊断和疗效观察泌尿系统的炎症 结核 结石 肿瘤和肾移植 急 慢性肾炎时 均可引起尿液的变化 当治疗后病情好转时尿液可逐步改善 因此尿液检查是泌尿系统疾病诊断和疗效观察的首选项目 一尿液检查的目的 2 其他系统疾病的诊断糖尿病的尿糖检查 急性胰腺炎的尿淀粉酶检查 黄疸鉴别诊断时的尿三胆检查等 在血液 淋巴系统疾病血尿 乳糜尿 重金属 如铅 镉 铋 铬等 中毒引起肾损害时 检查尿液可以协助诊断 一尿液检查的目的 3
2、用药的监护庆大霉素 卡那霉素 多粘霉素和磺胺药等 常可引起肾损害 在用药物前和用药过程中需要观察尿液的变化 以确保用药安全 二 尿液生成 尿液是血液流经肾脏时 经肾小球的滤过 肾小管和肾集合管的重吸收与分泌作用生成的 生成后的尿液 流经输尿管 在膀胱内暂时贮存 最终排出体外 正确留取尿标本是保证尿分析质量的先决条件 怎样正确地采尿 第二节尿液标本采集 尿液标本采集是尿液检验的基础 其检验结果的准确性直接关系到疾病的诊断与治疗 必须坚持全面质量管理 保证尿液标本的完整性 一 标本采集一般要求 一 患者准备1 一般要求 1 清洁标本采集部位 2 明确标记 3 避免污染 4 使用合格容器 二尿液标本
3、收集的基本原则 1 容器要求清洁干燥 女性避开月经期 留取中段尿 避免混入白带和经血 男性应避免前列腺液与精液混入 婴幼儿标本要防止粪便污染 2 尿标本必须新鲜 及时送检 及时检查 否则应置于冰箱中保存 尿液标本种类主要有 1 晨尿即清晨起床后第一次排尿时收集的尿液标本 即为首次晨尿 有利于尿液形态学和化学成分分析 住院患者最适宜收集晨尿标本 2 随机尿即随时留取的尿液标本 最适合于门诊 急诊患者的尿液筛检试验 3 计时尿一般根据临床诊断或疾病观察的需要 按特定时间采集尿液标本 1 3h尿 2 餐后尿 3 24h尿 4 尿红细胞形态检查 5 特殊试验尿 中段尿 6 酚红排泄试验 7 浓缩稀释试
4、验试验前一天晚6点开始禁食水 睡前排空尿液 试验日清晨6 7 8点各留尿一次 三次标本至少有一次尿比重1 026 老年人可为1 020 若尿比重两次以上低于1 026 老年人可为1 020 那么就提示远端小管尿液浓缩功能差 第三节尿液标本处理 检验前 是为了更好地保存尿液刚排出时的原有成分的质 量和性质 以保证检验结果的可靠性 检验中 必须按标本充分混匀 离心沉淀 定量检查等操作规程 使尿液检测符合规范的报告方式 检验后 要防止医院内外环境污染和各种人群的感染 一 尿液标本保存 尿标本应在采集后2h内分析完毕 最好在30min内完成检验 对不能及时检验的尿标本 必须进行适当处理或以适当的方式保
5、存 1 冷藏通常多保存在2 8 冰箱内 或保存于冰浴中2 防腐加入特定化学防腐剂 同时尿液仍需冷藏保存 二 尿液标本保存的基本原则 冷藏法 不能超过8小时 化学防腐法 防腐剂实用范围甲苯化学检查 2 0ml 100ml 福尔马林显微镜检查 1滴ml 30ml 浓盐酸17 羟类固醇 儿茶酚胺等 1 0ml 1000ml 麝香草酚结核杆菌 0 1g 100ml 三 检验后尿液标本处理 尿液标本 不管是用哪种方法采集 也不管是否含有细菌 病毒或其他有害物质 都应视为感染物 一般的处理方法是 1 医院污水处理合格单位可向下水道排放2 漂白粉或次氯酸钠液中浸泡 尿液的理学检验 尿液常规检验基本内容 外观
6、检查 物理学检查 尿量 气味 颜色 透明度 比重测定等 化学检查 蛋白质 糖以及酮体等 显微镜检查 细胞 管型以及结晶等 一 尿量 尿量一般是指24h内排出体外的尿液总量 一 检测原理 1 直接法2 累计法3 计时法 三 参考值 成年人 1000 2000ml 24h 儿童 按儿童每公斤体重计排尿量 约为成年人3 4倍 四 临床意义 1 多尿 是指24h尿液总量超过2500ml者 1 生理性多尿 多属于肾脏功能正常时 饮水过多 服用有利尿作用的食品 使用某些药物 静脉输注液体过多 精神性 2 病理性多尿1 内分泌疾病如尿崩症2 代谢性疾病如糖尿病3 肾脏性疾病 2 少尿指24h尿量少于400m
7、l 或每小时尿量持续小于17ml 每小时尿量儿童 0 8ml kg 者为少尿 1 肾前性少尿 由于各种原因造成肾血流量不足 肾小球滤过率减低所致 肾缺血 血液浓缩 血容量减低 应激状态 2 肾后性少尿 多是由于各种原因所致的尿路梗阻引起 肾或输尿管 膀胱功能障碍 3 肾性少尿 因肾实质的病变导致肾小球和肾小管功能损害所致 急性肾小球肾炎 各种慢性疾病所致肾功能衰竭 溶血 肾移植发生急性排斥反应 3 无尿指尿量 100ml 24h 无尿进一步发展至排不出尿液者称尿闭 二颜色 新鲜正常尿多无色澄清至淡黄色或琥珀色 尿颜色受尿色素 尿胆素 尿胆原及尿仆啉等的影响药物和疾病与尿色素关系最大 类别颜色正
8、常淡黄色血尿淡红色 洗肉水样血红蛋白尿浓茶色或酱油色肌红蛋白尿浓茶色或酱油色胆红素尿深黄色或棕黄色脓尿白色混浊状菌尿白色云雾状乳糜尿乳白色 1 血尿 hermaturia 尿液内含有一定量的红细胞时称血尿 由于出血量不同可呈红色云雾状 洗肉水样或混有血凝块 每升尿内含血量超过1ml即可出现血尿淡红色 称肉眼血尿 离心沉淀后进行镜检时每高倍镜视野平均3个以上的红细胞则称为显微镜下血尿 临床意义 可见血尿见于肾结核 肾肿瘤 肾或泌尿道 结石 可见于急性肾小球肾炎 肾盂肾炎 膀胱炎等 可见于出血性疾病如血小板减少性紫癜 血友病等 4 脓尿与菌尿 脓尿 尿液中含有大量白细胞 脓细胞等炎症性渗出物 菌尿
9、 尿液内含有大量的细菌 多呈云雾状 静置后也不下沉 1 常见病因 脓尿 菌尿均可见于泌尿生殖系统感染 2 鉴别试验 镜检 蛋白定性 5 胆红素尿 bilirubinuria 是指尿内含有大量结合胆红素 外观呈深黄色 振荡后泡沫呈黄色 见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸 黄疸类型的鉴别类型尿胆红素尿胆原正常 溶血性黄疸 显著 肝细胞性黄疸中度 轻度 梗阻性黄疸显著 6乳糜尿 尿液中混有淋巴液 而呈稀牛奶状乳白色浑浊称乳糜尿 若同时混有血液称乳糜血尿 尿液中出现脂肪小滴则称脂肪尿 乳糜尿实验方法 根据脂肪特性 用乙醚等有机溶剂抽提乳糜微粒 脂肪小滴 再用脂溶性染料苏丹 对乙醚提取物进行染色 萃取物染色后
10、涂片 镜下可见脂肪颗粒被染成大小不等的橘红色球形小滴 三尿液透明度 正常新排出的尿液多透明呈淡黄色 尿液放置后可见微量絮状沉淀 出现混浊 混浊是由于少量上皮细胞 核蛋白和粘蛋白盐类结晶所构成 尿液混浊 1新鲜尿液发生混浊应注意 尿酸盐沉淀 磷酸盐和碳酸盐沉淀 混浊尿液鉴别 五 尿液比密测定 尿液在4 时与同体积纯水重量之比 称为尿比密 比密又称比重 SG SG是尿液中所含溶质浓度的指标 可相对指示肾脏的浓缩和稀释功能 方法学评价 1 化学试带法测定简便2 尿比重计法操作较繁3 折射计法 美国临床检验标准委员会 CLSI 和中国临床检验标准委员会 CCLS 建议作为参考方法 尿液比密正常范围 正
11、常肾脏有很强的浓缩 稀释功能 使尿中所含的溶质浓度随机体的需要调节而改变 正常平均1 015 1 025 尿液比密临床意义 尿比密测定是临床上估计肾脏浓缩稀释功能常用的指标1 高比密尿见于 急性肾小球肾炎 急性肾衰少尿期等 肾前性少尿疾病 心功能不全 周围循环衰竭 高热 脱水以及糖尿病 尿量增多同时比重增加 蛋白尿等 2 低比密尿提示肾脏稀释浓缩功能严重损害 急性肾小管坏死 尿崩症 常呈严重的低比 SG 1 003 尿液化学检验 尿液化学检验包括酸碱度 蛋白质 糖 脂类及其代谢产物 电解质 酶 激素等的检查 其中 最为常用的有酸碱度 蛋白质 糖等检查 一 酸碱度 尿液酸碱度简称为尿酸度 分为
12、1 可滴定酸度 相当于尿液酸度总量 2 真酸度 指尿中所有能离解的氢离子浓度 通常用氢离子浓度的负对数来表示 pH 检测原理 1 试带法 尿十项 采用双指示剂法 膜块中含溴麝香草酚蓝 pH6 0 7 6 和甲基红 pH4 6 6 2 变色范围为黄色 pH5 0 一绿色 pH7 0 一蓝色 pH9 0 2 pH试纸法 pH广泛试纸是浸渍有多种指示剂混合液的试纸条 色泽范围为棕红至深黑色 参考值 正常新鲜尿液常呈弱酸性 pH在6 0 6 5之间 尿可滴定酸度 20 40mmol 24h尿 临床意义 注 低钾性代谢性碱中毒时 尿pH值 二 尿液蛋白质检查 正常情况下 每日尿中仅有30 130mg的微
13、量蛋白排出 用常规定性的方法无法检出 一般蛋白定性试验常呈阴性 尿液中蛋白质超过150mg 24h尿或超过100mg L时 蛋白定性试验呈阳性 即称为蛋白尿 生理性蛋白尿 泌尿系统无器质性病变 一过性的蛋白尿 常见原因 发热 寒冷 高温 剧烈运动紧张等应激状态 常为轻度蛋白尿 尿蛋白定量一般 0 5g 24hr 很少超过1 0g 24hr 原因去除后尿蛋白能迅速消失 体位性蛋白尿 出现于直立尤其脊柱前突体位 卧位消失 多见于瘦高体型青少年 直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致肾静 脉循环障碍和淋巴回流受阻有关 尿蛋白定量 1g 24hr 卧床后蛋白尿消失 病理性蛋白尿的分类 1 肾小球性蛋白尿
14、2 肾小管性蛋白尿 3 混合性蛋白尿 4 溢出性蛋白尿 5 组织性蛋白尿 尿蛋白分子量 肾小球基膜为一粗滤器 能阻止高分子蛋白 分子量 15万 如IgM分子量90万 通过 可允许转铁蛋白 分子量8 9万 部分白蛋白 分子量6 9万 通过 肾小球蛋白尿 也为选择性分子量更小 1 5万 的溶菌酶 2 微球蛋白等则基膜 上皮细胞均无屏障作用 能被肾小管吸收 如果出现肾小管蛋白尿 而大分子的 1 脂蛋白 分子量19 5万 43万 脂蛋白 分子量300万 及 2 巨球蛋白 分子量82万 则不见于原尿 如果出现既为非选择性 检测原理 一 尿蛋白定性试验 为蛋白尿的过筛试验 是检查尿液总蛋白最常用的方法 包
15、括 试带法 加热乙酸法和磺基水杨酸法 1 试带法 采用pH指示剂 溴甲酚绿 蛋白质误差原理 在pH3 2的条件下 酸碱指示剂产生阴离子与带阳离子的蛋白质结合生成复合物 指示剂发生颜色改变 试带法可用于尿蛋白定性或半定量 二 尿蛋白定量试验 也是临床上常用的检验项目 检查方法繁多 有 沉淀法 比色法 比浊法 染料结合法 免疫测定法和尿蛋白电泳法等 1 比浊法 常用磺基水杨酸一硫酸钠法 在酸性条件下 生物碱类试剂与蛋白质结合沉淀 从而显示不同混浊度而得以测定 2 染料结合法 有考马斯亮蓝法 丽春红s法等 方法学评价 1 试带法主要用于尿液分析仪 操作简便 快速 易于标准化 适于健康普查或临床筛检
16、1 灵敏度和特异性 试带对白蛋白灵敏高 对球蛋白的灵敏度仅为清蛋白的1 100 1 50 可漏检本周蛋白 故试带法不适用于肾脏疾病的疗效观察及预后判断 4 药物因素 假阳性 服奎宁 嘧啶等或尿中含聚乙烯 磷酸盐 季胺盐消毒剂等 尿呈强碱 pH 9 0 假阴性 大剂量滴注青霉素或用庆大霉素 磺胺 含碘造影剂 5 操作过程 假阳性 试带浸渍时间过长 反应颜色变深 假阴性 试带浸渍时间过短反应不完全或浸渍时间过长膜块中试剂流失 三 尿液糖检查 尿糖来自于血糖 正常性况下 肾小球可滤过全部的糖 在原尿中 又可被肾小管重吸收 所以终尿中几乎不含或仅含微量葡萄糖 2 8mmol 24h 用普通方法检测一般尿糖定性试验为阴性 当血糖浓度超过肾糖阈 一般为8 88mmol L 时血糖虽未升高但肾糖阈降低 将导致尿中出现大量的葡萄糖 葡萄糖定性试验为阳性 称为糖尿 临床意义 1 血糖增高性糖尿 1 摄人性糖尿 摄入增多 输入性增多 2 应激性糖尿 导致肾上腺素 胰高血糖素分泌增高 3 代谢性糖尿 由于内分泌激素分泌失常 糖代谢发生紊乱引起高血糖所致 血糖增高性尿糖 血糖超过肾糖阈 2 血糖正常性糖尿 肾
