《缺血性心肌病代谢治疗与康复》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性心肌病代谢治疗与康复（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、王磊 江苏省中医院 江苏省老年医院 南京江宁医院 德国乌尔姆大学 缺血性心脏病的代谢治疗与心脏康复 主 要 内 容 IHDIHD面临的严峻挑战及治疗理念的转变面临的严峻挑战及治疗理念的转变 IHDIHD的代谢治疗的理论与实践的代谢治疗的理论与实践 IHDIHD与心脏康复与心脏康复 主要内容 IHDIHD临床治疗的前景与展望临床治疗的前景与展望 缺血性心血管病的发病率大幅度增加 并且20年内仍然会大幅度增长 心血管疾病介入治疗及药物治疗与国际接轨 危险因素的预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务 aspirin ACEI blocker 术前 术后 缺血性心脏病 已经成为 威胁人类健康的重大的公
2、共卫生问题 冠状动脉疾病 CAD 缺血性心脏病 IHD 动 脉狭窄是最关键问题 心绞痛患者均一致有冠脉粥样硬化性阻塞表现吗 否 瑞典注册研究 超过60 的女性胸痛患者和30 的男 性胸痛患者 冠脉造影显示无狭窄 瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究 入选2006 2008年间12200例稳定性胸痛患者 评估诊断性冠脉造影和心血管药物 应用的合理性 并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系 1VD 1支血管病变 2VD 2支或2支以上血管病变 冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响吗 Park SJ et al Circulation 2011 124 951 957 FFR 血流储备分数 MLA mi
3、nimal lumen area 最小管腔面积 狭窄程度并不能预测冠脉血流 对心绞痛治疗 解除狭窄能持续控制症状吗 COURAGE研究 PCI 最佳药物治疗仅最佳药物治疗 34 42 治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例 N 2287 有明显缺血证据的稳定性冠心病患者 1149例接受PCI 最佳药物治疗 1138例仅接受最佳药物治 疗 PCI 最佳药物治疗组术 后1年 仍有34 的患者发生心绞痛 Boden WE et al N Engl J Med 2007 356 1503 16 心肌缺血机制的不断更新 具有多种病因机制 且 可能多重机制重合 冠脉微循环心外膜冠状动脉 动脉粥样
4、硬化血管痉挛 稳定性斑块易损斑块 CFR下降 斑块破裂 血栓 缺血 心绞痛ACS或梗死 局造性 短暂 血管痉挛 持续性 血管痉挛 变异性心绞痛心肌梗死 有危险因素的患者发生冠脉生 理机能受损或心肌血流受损 微血管功能障碍 心肌缺血严重急性缺血 Takotsubo心绞 痛 三种病因可叠加 European Heart Journal 2014 35 1101 1111 缺血性心脏病的治疗原则 心肌代谢需求与冠脉血供平衡 控制危险险因素 稳稳定冠脉斑块块 减少心肌缺血 改善症状和生活质质量 预预防冠脉疾病事件 延长预长预 期寿命 缺血性心脏脏病是一种多因素共同作用的综综合征 新的治疗疗更新 代谢谢
5、治疗疗和运动动康复治疗疗 抗心肌缺血治疗措施 降低氧耗增加氧供 钙离子拮抗剂 阻滞剂 硝酸酯类 旁路手术 溶栓治疗 PCI 激光 旋切 旋磨 主动脉内气囊反搏 仅仅仅仅 改善血流动动力学 缺血性心脏病理念的重要更新 1 缺血性心脏病可能是由多种血 管或非血管性机制共同参与的 结果 2 无论何种机制导致的缺血 关 注心肌细胞的缺血保护是临床 治疗的关键所在 3 恢复心肌氧供平衡 改善心肌 能量代谢 美国心脏病学会 美国心脏学会 美国内科学会 欧洲心脏病学会 心血管病学分会 缺血性心脏脏病治 疗疗策略 代谢谢治 疗疗 心肌氧供特点 器官占体重 血流量 ml min 100g 动动静脉氧差 ml L
6、 耗氧量 ml min 100g 脾5 735 041 01 4 骨骼肌40 04 060 00 2 肾0 5350 017 06 0 脑2 055 063 04 0 皮肤10 00 510 00 1 心脏0 585 0114 09 0 其他35 735 022 00 8 心肌氧摄摄 率NO 1 心肌氧供特点 组织需氧增加时 增加血流量增加氧摄取率 正常情况下的主 要来源 潜力有 限 调节调节 空间间小 需求增加时时的主 要来源 调节调节 空 间间相对对大 血管调节机制 冠状动脉 阻力型小动脉 构成对血流的阻力 直径 100 450um 控制进入心肌的血流量 阻力型小动脉张力调节机制 1 压力
7、机制 舒张压 DBP 和心肌张力 70 150mmHg波动 血流量变化约40 2 神经机制 交感 a1 增加Ca 内流 收缩 2 小动脉 扩张 1 大动脉 扩张 副交感 胆碱能受体 血管扩张 冠脉血管调节重要机制 微循环 每一根心肌纤维都有一条毛细血管 冠状微循环调节机制 1 神经性调控系统 收缩 扩张 2 血管内皮调节系统 释放一氧化氮 扩张 释放内皮素 收缩 3 代谢性血管扩张系统 心脏局部代谢产物 重要 作用部位 小动脉平滑肌 毛细血管前括约肌 冠脉微循环调节机制 腺苷对冠脉血流的调节作用 作用 正常情况下对冠脉血流影响小 病理情况下 缺血 缺氧 生成 并发挥重要作用 来源 ATP降解生
8、成 摩尔比 ATP 腺苷 1 1000 靶点 1 直接作用 阻力型小动脉 直径 100um 毛细血管前括约肌 2 间接作用 ATP敏感性钾通道 腺苷对冠状血流的调节作用 嘌呤类受体 P1受体 对腺苷敏感 P2受体 对ATP敏感 A1型 心肌细胞 A2型 血管平滑肌细胞 抑制cAMP形成 作用于抑制性G蛋 白 使窦房结细 胞超级化 心脏停 搏 增加cAMP形成 血管扩张 激活ATP敏感性K 通道 血管扩张 ATP 病理情况下冠脉血流调节的重要物质 正常心肌能量代谢 低效途径 合成单位 ATP需6 3分 子氧 高效途径 合 成单位ATP需 5 6分子氧 葡萄糖氧化脂肪酸氧化 约约占心肌供 能的70
9、 约约占心肌供 能的30 FABPpm 细胞质膜脂肪酸结合蛋白 GLUT 葡萄糖转运蛋白 CM 乳糜微粒 PDH 丙酮酸脱氢酶 VLDL 极低密度脂蛋白 葡萄糖脂肪酸 1分子葡萄糖氧化 产生38分子ATP 一分子软脂酸可净产 生129分子ATP 万爽力 代谢调节剂万爽力 代谢调节剂 对血流动力学参数无影响对血流动力学参数无影响 Fundamental 17 133 European Heart Journal 2006 27 942 长链3 酮酰辅酶A硫解酶 简称3 KAT 线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶 万爽力选择性抑制3 KAT酶 使心肌脂肪酸代 谢途径向葡萄糖代谢途径 转变 每消耗1个氧
10、分子 葡萄糖 氧化产生6 4分子ATP 游 离脂肪酸氧化产生5 6分子 ATP 也即消耗同等量的 氧 葡萄糖氧化供能比游 离脂肪酸氧化供能高出 Fundamental 17 133 European Heart Journal 2006 27 942 12 28 缺血条件下 有氧脂肪代谢相对增强 无氧 糖酵解增加 有氧糖代谢减少 缺血情况下 血脂肪酸水平在应激状态下显著增加 脂肪酸氧化增加 抑制无氧糖 酵解产物丙酮酸进一步发生氧化代谢 无氧糖酵解产物乳酸增加 进而造成细胞酸 中毒和钙超载 作为应激能源的血脂肪酸水平 显著增加 H Ca2 有氧代谢 柠檬酸循环 有氧糖代谢 Stanley WC
11、European Heart Journal Supplements 2001 3 O2 O7 2H O H2O 曲美他嗪的作用 利用有限的氧产生更多ATP 改善心肌能量代谢抑制脂肪酸 氧化 刺激心肌葡萄糖代谢 优化心肌能量代谢 通过非血流动力学机制 作用于线粒体水平 直接细胞保护 作用 是抗心肌缺血传统治疗的重要补充 或联合应用 减少心肌缺血发作 心绞痛 增加缺血心肌收缩力 缺血性心肌病 减轻缺血导致的心肌细胞凋亡和死亡 减轻缺血导致的心肌纤维化 稳定细胞膜 减少缺血性心律失常 减轻左室重构 万爽力 安全性 不良反应发生的比率 万爽力 联合用药 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙 离子拮抗剂 硝酸酯
12、类药物 万爽力 血脂 血糖代谢紊 乱 抑郁 情感障碍 梦魇 支气管收缩 反跳现象 假性低血糖 性功能障碍 四肢发麻 低血压 血管 疲劳 水肿 潮红 心动过缓 胃肠反应 IHD患者消除症状和恢复活动同等重要 J Am Coll Cardiol 2012 60 e44 164 全面或近乎完全的消 除心肌缺血症状 保持和恢复物理活动 功能状态和生活质量 另一个误区 心功能决定机体功能 心脏病能运动 何时运动 怎么运动 安全性 效果 药物 全身慢性炎症全身慢性炎症 身体成分的改变身体成分的改变 运动能力下降运动能力下降 骨骼肌损害骨骼肌损害 无力无力 萎缩萎缩 心理改变心理改变 全身效应全身效应 全身
13、效应 生活质量全面下降全身效应 生活质量全面下降 对其它器官的损害对其它器官的损害 糖尿病糖尿病 周围血管病变周围血管病变 慢性肾病慢性肾病 肺部疾病肺部疾病 运动系统 神经系统 心血管系统 呼吸系统 内分泌系统 免疫系统 心血管疾病的全身效应 1 Grigaliuniene A et al Hellenic J Cardiol 2013 54 107 118 2 Kinnard DR et al J Am Coll Cardiol 1988 12 3 791 796 3 Giullauria F et al Eur J Prev Cardiol 2012 19 6 1410 19 4 Red
14、field MM et al JAMA 2013 309 12 1268 77 研究研究显显显显示 示 IHDIHD患者患者运运动动动动耐量耐量 显显显显著下降著下降40 60 40 60 健康人群 20 60岁 1 稳定性心绞痛2心梗后3周内3左心功能不全4 运动耐量 METs 运动耐量下降与心肌缺血 心绞痛发作相关 22 20 18 16 14 12 10 8 1 00 90 80 70 60 50 4 峰值耗氧量 ml kg min 血流储备分数 FFR Tanaka S et al Circ J 2009 73 2308 2314 N 15 男性稳定性心绞痛患者 通过心肺运动试验测量患
15、者峰值耗氧量 评估心肌缺血严重度 用血流储备分数 FFR衡量 和运动耐量之间的关系 y 25 4x 4 3 肌少症导致心衰患者 运动耐量下降 肌肉力量下降 运动耐量下降 肌肉力量下降 Fulster S et al European Heart Journal 2013 34 512 519 横断面研究 评估心衰患者中肌少症的发生率及临床影响 入组了200例稳定性心衰患者 测量患者的肌肉量 力量 峰值耗氧量 六分钟步行距离等指标 握力降低与全因及心血管死亡风险和心血管 疾病 CVD 发生风险升高有关 运动康复是稳定性冠心病治疗的Ia推荐 美国IHD诊诊治指南 2012 1 ESC稳稳定性冠心病
16、诊诊治指南 2013 2 中国心脏脏康复专专家共识识 2013 3 1 Fihn SD et al Circulation 2012 Dec 18 126 25 e354 471 2 Eur Heart J 2014 Sep 1 35 33 2260 1 3 心血管病学分会等 中华心血管病杂志 2013 41 4 267 275 34 心脏运动康复的作用和可能机制 增强心肌收缩缩力 增加冠状动动脉血流 促冠脉侧侧支形 成 增加电稳电稳 定性 可调节调节 血压压和心率 降低血管阻力 抑制心肌纤维纤维 化和病理性重构 抑制或延缓动缓动 脉硬化的发发生和进进展 减少血小板聚集 改善内皮功能 抑制炎症反应应 35 调节糖 脂代谢 增加胰岛素的敏感性 减轻体重或保持理想体重 改善神经内分泌和自主神经功能 消除情绪紧张 有助于改善睡眠 提高机体的最大摄氧量和运动耐力 提高骨骼肌摄氧和利用氧能力 改善生活质量和社会适应能力 冠心病患者规律的运动训练 可降低15 31 的全因死亡和心脏性死亡 心脏运动康复的作用和可能机制 CPET 6MWT ET Stress Echo 心脏康复的
