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1、 中国原发性肺癌诊疗标准规范 背景 背景相关介绍 专家委员会 顾问 孙燕 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科 赫捷 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科 主任委员 支修益 首都医科大学宣武医院胸外科 石远凯 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科 于金明 山东省肿瘤医院放疗科 委员 略 一 概述二 早期筛查三 诊断与分期四 手术治疗五 放射治疗六 化疗与靶向治疗七 肺癌的分期治疗模式八 诊疗流程与随访 目录CONTENTS 概述 原发性肺癌 以下简称肺癌 是我国最常见的恶性肿瘤之一全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示 2010年我国新发肺癌病例60 59万 男性41 63万
2、女性18 96万 居恶性肿瘤首位 男性首位 女性第2位 占恶性肿瘤新发病例的19 59 男性23 03 女性14 75 发病率与死亡率 我国肺癌发病率为35 23 10万 男性49 27 10万 女性21 66 10万 肺癌死亡率为27 93 10万 男性39 79 10万 女性16 62 10万 肺癌死亡人数为48 66万 男性33 68万 女性16 62万 占恶性肿瘤死因的24 87 男性26 85 女性21 32 高危人群早期筛查 高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌 提高治愈率 低剂量CT LDCT 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4 10倍 可以检出早期周围型肺癌 国际早期肺
3、癌行动计划数据显示 LDCT年度筛查能发现85 的I期周围型肺癌 术后10年预期生存率达92 NCCN指南肺癌筛查风险评估因素 吸烟史 现在和既往 氡暴露史职业史患癌史肺癌家族史疾病史 慢阻肺或肺结核 烟雾接触史 被动吸烟暴露 风险状态分组 高危组 年龄55 74岁 吸烟史 30包年 戒烟史 15年 1类 或年龄 50岁 吸烟史 20包年 另外具有被动吸烟除外的项危险因素 2B类 中危组 年龄 50岁 吸烟史或被动吸烟接触史 20包年 无其他危险因素低危组 年龄 50岁 吸烟史 20包年NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查 不建议低危组和中危组进行筛查 临床表现 肺癌早期可无明显症状 当病情发展
4、到一定程度时 常出现以下症状 刺激性干咳痰中带血或血痰胸痛发热气促当呼吸道症状超过2周 经对症治疗不能缓解 尤其是痰中带血 刺激性干咳 或原有的呼吸道症状加重 要高度警惕肺癌存在的可能性 影像学检查 肺癌的影像检查方法主要包括 X线胸片CT磁共振成像 MRI 超声核素显像正电子发射计算机断层扫描 PET CT 主要用于肺癌诊断 分期 再分期 疗效监测及预后评估等 在肺癌的诊治过程中 应根据不同的检查目的 合理 有效地选择一种或多种影像学检查方法 胸部CT检查 是目前肺癌诊断 分期 疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段 肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺 对于难以定性诊断的胸
5、部病变 可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断 对于高危人群的肺癌筛查 推荐采用胸部LDCT扫描 胸部CT检查 CT薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法 对于肺内 2cm孤立性结节 应常规进行薄层重建和多平面重建 对于初诊不能明确诊断的结节 视结节大小 密度不同 给予CT随诊间隔 随诊中关注结节大小 密度变化 尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分 MRI检查 MRI特别适用于判定脑 脊髓有无转移 脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高 可根据临床需求选用 PET CT检查 有条件者推荐使用是肺癌诊断 分期与再分期
6、疗效评价和预后评估的最佳方法 内窥镜检查 支气管镜检查经支气管针吸活检术 TBNA 经支气管肺活检术 TBLB 纵隔镜检查胸腔镜检查 其他检查技术 痰细胞学检查经胸壁针吸活检术 TTNA 胸腔穿刺术胸膜活检术浅表淋巴结及皮下转移结节活检术 肿瘤标志物检测 癌胚抗原 CEA 神经元特异性烯醇化酶 NSE 细胞角蛋白片段19 CYFRA21 1 胃泌素释放肽前体 ProGRP 鳞状上皮细胞癌抗原 SCC 肿瘤标志物检测 小细胞肺癌 SCLC NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标非小细胞肺癌 NSCLC CEA SCC和CYFRA21 1水平的升高有助于NSLCL的诊断SCC和CYFRA21
7、 1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性 病理诊断 组织病理诊断免疫组化 特殊染色和分子病理检测腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF 1 Napsin A p63 P40和CK5 6神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56 Syn CgA Ki 67和TTF 1在具有神经内分泌形态学特征基础上 至少有一种神经内分泌标记物明确阳性 阳性细胞数应 10 肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡 AB PAS特殊染色可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认 病理诊断 对于晚期NSCLC 腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌 应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体 EGFR 基因突变
8、和间变性淋巴瘤激酶 ALK 融合基因等检测 检测前应有送检标本的质控 包括亚型确认及样本量确认 检测标本类型包括活检组织 细胞学标本和细胞蜡块 检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂 病理报告 诊断内容包括肿瘤部位 组织学亚型 累及范围 支气管 胸膜 脉管 神经 伴随病变类型 肺内播散灶 淋巴结转移情况等 切缘及必要的特殊染色 免疫组化结果或分子病理检测结果 包含的信息应满足临床分期的需要 并给出pTNM分期 临床分期 IASLC 第7版 2009 T1 肿瘤最大径 3cm周围为肺或脏层胸膜所包绕 镜下肿瘤没有累及叶支气管以上 即没有累及主支气管 T1a 2cm T1b
9、 2cm 3cm T2 肿瘤最大径 3cm 7cm累及主支气管 但距隆突 2cm累及脏层胸膜扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎 不累及全肺 T2a 3cm 5cm T2b 5cm 7cm 临床分期 IASLC 第7版 2009 T3 肿瘤大小任意 直接侵及下列任何部位胸壁 含上沟瘤 膈肌 纵隔胸膜 壁层心包距隆突小于2cm 未累及隆突 全肺的肺不张或阻塞性炎症同一叶内有肿瘤转移灶肿瘤 7cmT4 无论肿瘤大小 侵及下列部位纵隔 心脏 大血管 气管 食管 椎体 隆突原发灶同侧肺不同肺叶内有肿瘤转移灶 临床分期 IASLC 第7版 2009 N分期N1 转移至同侧气管旁和 或同侧肺门淋巴结和原发肿瘤
10、直接侵及肺内淋巴结N2 转移至同侧纵隔和 或隆突下淋巴结N3 转移至对侧纵隔 对侧肺门淋巴结 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结M分期M1a 即恶性胸腔积液 恶性心包积液 胸膜转移结节 对侧肺出现转移结节M1b 胸腔以外远处转移 TNM分期 IASLC 第7版 2009 SCLC临床分期 非手术治疗SCLC的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC2009年第七版分期标准 治疗 手术治疗放射治疗化疗与靶向治疗 治疗 手术治疗放射治疗化疗与靶向治疗 治疗 手术治疗放射治疗化疗与靶向治疗 手术治疗原则 解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段 也
11、是目前临床治愈肺癌的重要方法 肺癌手术分为完全性切除 不完全性切除和不确定性切除 应力争完全性切除 以期达到完整地切除肿瘤 减少肿瘤转移和复发 并且进行精准的病理TNM分期 力争分子病理分型 指导术后综合治疗 手术治疗 全面的治疗计划和必要的影像学检查 临床分期检查 特别是精确的N分期 均应当在手术治疗前完成 充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案 尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除 同时尽量保留有功能的正常肺组织 电视辅助胸腔镜外科 VATS 是近年来已经成熟的胸部微创手术技术 在没有手术禁忌证的情况下 推荐使用VATS及其他微创手段 根据患者身体状况 可行解剖性肺切除术 肺叶切除
12、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术 如果身体状况不允许 则行亚肺叶切除 其中首选解剖性肺段切除 也可行楔形切除 手术适应证 I 期和部分 A期 T1 2N2M0 T3N1 2M0 T4N0 1M0可完全性切除 NSCLC和I期SCLC T1 2N0M0 部分 期NSCLC 有单发对侧肺转移 单发脑或肾上腺转移者 临床高度怀疑肺癌的肺内结节 经各种检查无法定性诊断 可手术探查 放射治疗 根治性放疗姑息放疗辅助放疗预防性放疗 放射治疗原则 根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分 70分的患者 包括因医源性或 和个人因素不能手术的早期NSCLC 不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC
13、 姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗 对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗 广泛期SCLC的胸部放疗 辅助放疗适应于术前放疗 术后放疗切缘阳性 R1和R2 的患者 外科探查不够的患者或手术切缘近者 对于术后pN2阳性的患者 鼓励参加术后放疗的临床研究 预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗 同步放化疗适用范围 不能手术的 A及 B期患者 建议同步放化疗 方案为EP方案 足叶乙甙 顺铂 NP方案 长春瑞滨 顺铂 和含紫杉类方案 如果患者不能耐受 可以行序贯化放疗接受放化疗的患者 潜在毒副反应会增大 治疗前应当告知患者 放疗设计和实施时 应当注意对
14、肺 心脏 食管和脊髓的保护 治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断接受放疗或放化疗的患者 治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗 采用三维适形放疗 调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术 建议在具有优良的放射物理技术条件下 开展立体放射治疗 SBRT 放疗靶区勾画时 推荐增强CT定位或PET CT定位 可以参考PET CT的肿瘤生物影像 在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区 NSCLC的放疗 I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时 大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段 推荐SBRT 分割原则应是大剂量 少分次 短疗程 分割方案可根据病灶部位 距离胸壁
15、的距离等因素综合考虑 通常给予总剂量 100Gy 制订SBRT计划时 应充分考虑 谨慎评估危及器官组织如脊髓 食管 气管 心脏 胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量 NSCLC的放疗 对于接受手术治疗的NSCLC患者 如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性 pN2期 除了常规接受术后辅助化疗外 建议加用术后放疗 建议采用先化疗后序贯放疗的顺序 对于切缘阳性的pN2期肿瘤 如果患者身体许可 建议采用术后同步化疗 对切缘阳性的患者 放疗应当尽早开始 NSCLC的放疗 对于不能手术的 期NSCLC患者 应当给予适形放疗结合同步化疗 对于有临床治愈希望的患者 在接受放疗或同步放化疗时 通过更为适形的放疗计
16、划和更为积极的支持治疗 尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低 对于有广泛转移的 期NSCLC患者 部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的 当患者全身治疗获益明显时 可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和 或 寡转移灶 争取获得潜在根治效果 SCLC的放疗 放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗 局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗 如果患者不能耐受 也可行序贯化放疗 局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始 可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行 如果病灶巨大 放射治疗导致肺损伤的风险过高的话 也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗 对于广泛期SCLC患者 远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率 延长生存期 SCLC预防性脑照射 局限期SCLC患者 在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射 达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射 广泛期SCLC在化疗有效的情况下 行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险 预防性脑照射推荐时间为 所有化放疗结束后3周左右进行 之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移 建议
