《多重耐药菌感染防治方案和抗生素合理的使用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多重耐药菌感染防治方案和抗生素合理的使用（110页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多重耐药菌感染防治方案和抗生素合理的使用 多重耐药菌 multi drugresistantbacteria MDR 细菌对3种以上不同类型抗菌药物耐药者即可称为MDR 泛耐药菌 extremedrugresistantbacteria XDR 除多粘菌素及替加环素外 对所有的抗生素耐药 广泛耐药菌 panmulti drugresistantbacteria PDR 对所有抗生素耐药 MDR感染现已遍布全球 在社区或医院中可引起散发 交叉传播 甚至爆发流行 对婴幼儿 免疫缺陷者和老年人的威胁尤大 MDR感染应用常用抗菌药物 多数 内酰胺类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 大环内酯类 四环素类等 后的
2、效果大多欠佳 故已成为治疗上的棘手问题 并伴有较高的病死率 革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌 MRS 尤以MRSA和MRSE为多 万古霉素耐药肠球菌 VRE 近年来在重症监护室 ICU 中的发病率有明显增高 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 常引起肺炎 细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年 世界卫生日主题为 抵御耐药性 2 在全球范围内 ESKAPE 耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1 ESKAPE 耐药现象日益严重 但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓 未来可能面临无药可用的局面3 新药数量 1983 1987 1988 1992 1993 1997 1998 2002 2003 20
3、07 1 RiceLBetal TheJournalofInfectiousDiseases2008 197 1079 812 http www who int world health day zh 3 BoucherHWetal ClinicalInfectiousDiseases2009 48 1 12 史上最严限抗令 今起实施 普通感冒抗菌药不能随便开 有效地降低抗生素使用率有效降低抗生素使用强度 微生物室的支持 药学部的支持 用还是不用 如何用好 感控部门的支持 MDR时代的抗菌药物定位 区分感染 定植 污染加强微生物科 室 的建设加强实验室与临床的沟通正确的起始经验治疗对患者群体的
4、分层了解可能的致病菌全国细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料 院内感染爆发流行 选对药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物选择常规剂量下 DDD相对较低的药物药物治疗过程中获得性耐药的几率了解药物作用时细菌内毒素的释放 2011年IDSA 降低抗菌药物使用率 降低抗菌药物使用强度 对呼吸道标本的临床意义判断 感染 定植 寄植 污染 鲍曼不动杆菌感染与定植比例为1 3 5 12在ICU中院内感染的意义大过细菌本身侵袭性的意义ICU环境 无处不在 无时不有 很少有单独ABA在HAP感染的病例有统计 ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异 临床最大的困难 CLINICAL
5、MICROBIOLOGYREVIEWS July2008 p 538 582 用还是不用 痰标本的采集和运送 标本采集时间 用抗生素前或更改抗生素时采集方法 自然咳痰 必须用请水漱口3次 应包括咽喉部 立即用力咳出痰支气管镜或支气管毛刷 由医生采集 建议直接种入输送培养基一定要作涂片和染色 用还是不用 痰和支气管吸取物培养的评价 革兰染色中占优势的菌鉴定和药敏草绿色链球菌 排除S pneumoniae酵母 仅排除Cryptococcusneoformans凝固酶阴性葡萄球菌无论量大下 都要鉴定霉菌 分枝杆菌和奴卡菌 隐球菌等TB 连续三天晨痰ModifiedfromSharpSE et Al
6、2003 Cumitech7B ASMPress 用还是不用 明明送检的是一包脓液 可培养的结果却是 无细菌生长 在标本采集前已经使用了抗生素一般细菌室做的细菌检测都只限于需氧非苛养菌 而对于厌氧菌 L型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来 标本采集后不及时送检或细菌室接种不及时 造成细菌的死亡 脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌 组织碎片 自然没有活细菌生长 建议送检坏死和新鲜交界处的组织 取基底部或边缘部采样送检 这里有血供 细菌营养好 有活力 培养阳性率高 不能单纯抽吸脓液送检 采集伤口或脓液标本应注意的问题 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠污染率低菌量足 易培养 涂片阳性率高
7、 病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制 植物分泌出来的 脂肪酸 树脂 福尔马林 尽量应新鲜组织作涂片组织暴露于固定液 可影响细菌观察 如葡萄球菌失去 族状 G 和G 特点不明显 难区分 微生物地位 微生物检验样本送检率限制级 送检率 50 特殊类 80 微生物检验样本送检率的定义 指在经验性治疗前 医生推测各种病原体所进行的相关检测 内容包括 1 各种标本的细菌学培养2 感染标本的涂片检查 TB除外 3 相关病原体的免疫学检查 如 军团菌抗原 肺炎链球菌抗原真菌G试验 GM试验等 4 支原体抗体需阳性该内容强调的是临床对病原学检查的态度 并非要等有阳性结果出来才准用药 只有检查中有进行检查的医
8、嘱就OK 血培养CoNS的问题 单次血培养污染率高寄植于正常人皮肤真正感染率约50 52 王辉 等 中国抗感染化疗杂志 2001 1 2 7935 ClinMicrobiolInfect 2012Jun12 临床判断办法 满足两项SIRS标准 有CVC 高度怀疑为感染菌准确判断方法 两次不同部位的血培养结果一致 结合临床症状 MDR时代的抗菌药物定位 区分感染 定植 污染加强微生物科 室 的建设加强实验室与临床的沟通正确的起始经验治疗对患者群体的分层了解可能的致病菌全国细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料 院内感染爆发流行 选对药物针对可能的致病菌选择相对有效的抗菌药物选择常规剂量
9、下 DDD相对较低的药物药物治疗过程中获得性耐药的几率了解药物作用时细菌内毒素的释放 2011年IDSA 降低抗菌药物使用率 降低抗菌药物使用强度 患者特点的分析 内 外科患者外科患者手术 引流是主体 药物为辅助 减少I类切口手术使用率 年轻 无基础疾病社区获得性呼吸道感染病毒 肺链 流感嗜血杆菌 非典病原体为主泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见年轻 重症病毒 军团菌 PCP 真菌有基础疾病患者 未住院AECOPD 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 病毒糖尿病 MRSA ESBL菌老年人常见菌 G 杆 金葡 肺球 肠球 厌氧菌 真菌 细菌室有侧重地进行相关检查 如何用好 院内感染G 菌占71 依次为大
10、肠 肺克 铜绿和不动 G 71 n 31002 G 29 n 12668 大肠杆菌 克雷伯菌属 铜绿假单孢菌 不动杆菌 肠杆菌 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 掌握好流行病学 经验治疗有的放矢 13967株 5380株 431株 1733株 1623株 汪复 等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 肠杆菌科细菌在各类标本中占主 如果是血液 腹腔 胆道 泌尿道 感染时 经验性治疗首先要覆盖 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌 如果是非长期ICU住院的HAP时 肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌 革兰阴性细菌的耐药性 MDR大多为条件致病菌 革兰阴性杆菌 GNR 占
11、较大比例 如肠杆菌科中的肺炎杆菌 大肠杆菌 阴沟杆菌 粘质沙雷菌 枸橼酸菌属 志贺菌属 沙门菌属等 以及绿脓杆菌 不动杆菌属 流感杆菌等 细菌耐药性 天然耐药某个细菌种的本身的特性 即针对抗生素所表现出的正常的 确定的野生表型如 奇异变形菌耐受四环素 呋喃妥因 和多粘菌素 腐生葡萄球菌耐受磷霉素获得性耐药一种菌的某些菌株所具有的特性由于发生了一些变化而出现异常的结果如 葡萄球菌由于PBP结构的改变而对 内酰胺类抗生素耐药 细菌耐药性 交叉耐药一种耐药机理可影响到同一类抗生素如 庆大霉素耐药的葡萄球菌也耐受所有氨基糖甙类抗生素协同耐药一种耐药机理可影响到另一类抗生素如 肠杆菌科细菌耐 内酰胺类抗
12、生素 同时也耐受氨基糖甙类抗生素 细菌耐药产生的机制 对抗生素通透性下降 产生 内酰胺酶 作用部位发生变化 抗生素泵出增加 内酰胺类抗生素的耐药机制 产生 内酰胺酶 80 PBPs亲和力改变 8 外膜通透性改变 12 细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或机体粘膜表面后 分泌多糖基质 纤维蛋白 脂蛋白等多糖蛋白复合物 使细菌相互粘连并将自身克隆聚集缠绕其中形成膜状物 细菌生物被膜 bacterialbiofilm 细菌产生耐药的本领是惊人的 天然耐药 嗜麦芽窄食单胞菌 碳青霉烯耐药继发耐药 基因突变 如gryA突变导致喹诺酮类耐药质粒介导 可以从同种 异种细菌获得耐药质粒 甚至从环境种获得游离耐药
13、质粒 抗感染药物应用与细菌耐药 国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化 为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展的如此迅速 其确切原因尚未清楚 除临床原因外 是否在饲养供人食用的动物时滥用了喹诺酮类药物 很值得追究 各国批准畜牧业使用的喹诺酮类药物 Co ResistanceAmongMethicillin ResistantS aureus MRSA fromNosocomialInfectionsAmongIntensiveCareUnitPatients 1992 2003 p 01 Klevensetal CID2006 42 389 91 细菌耐药 全球性难题 1920 1960年G 菌葡萄球
14、菌1960 1970年G 菌铜绿假单胞等70年代末 今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱 内酰胺酶 G I型酶 诱导和持续高产Ampc酶 G 1 1982年英国报道第一例产ESBLs的产酸克雷伯菌 对庆大霉素耐药 对头孢他啶敏感 含TEM 1型 内酰胺酶 用头孢他啶治疗诱导产生TEM 12型酶并对该抗生素耐药 目前在全球广泛流行 在欧洲及美国均报道有大于10 ESBLs肺炎克雷伯菌感染 每当一种新 内酰胺类抗生素使用临床不久 即有新的水解酶产生 进而导致该抗生素耐药 临床引起高死亡率 1993年北美内科临床杂志报告一次院内感染暴发
15、 死亡率53 23 43 ESBLs发现 流行及危害 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌 阴沟肠杆菌等 而这些细菌也是医院内获得性肺炎的常见致病菌 ESBLs是质粒介导的 比较容易传播 MRSA感染 37 Softtissueorskininfections22 Respiratorytract20 UrinaryTract9 Bloodstream1 Otitis11 Other MRSA感染死亡率明显高于MSSA1 1 CarmenGonazalezetal ClinicalInfectiousDiseases 1999 29 1171 1177 一项前瞻性 一项比较M
16、RSA与MSSA死亡率的前瞻性研究结果显示 金葡菌耐药的变迁 金葡菌 青霉素 1940s 青霉素耐药金葡菌1950s 甲氧西林 1959 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 1960s 1970s 万古霉素 2006 2002 1990s 万古霉素耐药肠球菌 VRE 1997 万古霉素耐药金葡菌 VRSA 斯沃利奈唑胺 万古霉素耐 药 量 MBC MIC 万古霉素中耐金葡菌 VISA 2000 MRSA在全球广泛流行1 1 DiekemaDJ etal ClinInfectDis 2001 32 S114 32 全球MRSA菌血症的比例不断增高2 我国 1 BoyceJM ClinUpdatesInfectDis 2003 6 1 6 导致HA MRSA感染升高的危险因素1 既往使用过抗生素 特别是 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎 如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析 血液透析静脉注射毒品 1PatientEnvironment ICAAC 2001 Chicago IL 2JHosInfec 2007 JohnM Boyce MRSA环境污
