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1、 压疮的评估观察要点 及预防护理 压疮小组 罗 2018 7 10 1 压疮风险评估 2 压疮的创面评估 3 压疮的观察要点 4 压疮的预防护理 内 容 压疮的风险评估 压 疮 风 险 评 估 1 压疮的定义 2 压疮的发生原因 3 压疮的易发部位 4 压疮的高危人群 5 压疮的风险评估工具 6 压疮风险的判断 7 风险评估的时机 2016年4月美国压疮咨询委员会 NPUAP 对压疮的 进行了重新的定义 l将 压疮 这一术语改为 压力性损伤 l将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入 压力性损伤的范畴 压疮的定义 压力性损伤 l指出其是发生在皮肤和 或 潜在皮下软组织的局限性损伤 通常 发生
2、在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处 该压力性损伤可表现为 局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡 并可能伴有疼痛 剧烈和 或 长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现 l皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境 营养 灌注 合并症 和软组织条件的影响 压疮的定义 医疗器械相关性压力性损伤 是指由于使用用于诊断 或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 损伤部位形 状通常与医疗器械形状一致 引流管 气管插管 仪 器导线 面罩 石膏等 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘 膜出现的压力性损伤 压疮的定义 外部原因 内部原因 压疮的发生原因 n 摩擦力 n 剪切力 n 潮湿 n 压力 外部因素 摩
3、擦力 剪切力 压疮 压力 三 个 物 理 因 素 共 同 作 用 单位面积压力越大 引起组织坏死所要时间越短 局部组织受到持续的垂直压力 当压力超过局 部毛细血管压时 血流阻断 造成组织坏死 垂直 压力 病人在活动时 皮肤受床单 轮椅垫表面逆行 阻力摩擦 易损害皮肤角质层 皮肤擦伤后如 受汗 尿 粪刺激则容易发生压疮 摩擦力 水平 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 剪切力 压力 摩擦力 两层相邻组织间的滑行 产生进行性相对移位 剪切力 皮肤经常受到汗液 尿液 各种引流物 的刺激变得潮湿 使皮肤抵抗力降低 皮肤 组织极易破损 除了 使皮肤潮湿外 更有化学的刺激 潮 湿 n
4、营养 n 其他 n 心理因素 n 感觉 内部因素 感 觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应 肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧 失导致局部组织血循环障碍 缺血可使纤 维蛋白溶解力下降 易致微循环血栓形成 造成组织坏死 营 养 营养不良既是压疮的主要危险因素 又 是压疮久治不愈的主要原因 低蛋白血症是压疮的独立危险因素 心理因素 精神压抑 情绪打击可引起淋巴管阻塞 导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损 伤 其他因素 年龄 体重 体温 血液灌注 压疮的易发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 和体位明显有关 1 侧卧位 2 俯卧位 4 坐位 3 仰卧位 压疮易患部
5、位图 4 l神经系统疾病患者 昏迷 瘫痪 自主意识丧 失 长期卧床和意识不清者 l老年人 体弱 营养不良者 贫血及糖尿病患者 l瘦弱及肥胖者 l疼痛 水肿患者 l发热 大小便失禁者 l因医疗器械护理措施限制不能活动者 石膏固定 者等 l使用镇静剂的病人 压疮的高危人群 23 Braden评估量表 l4 移动能力 l压疮风险 l6 摩擦 剪切力 l2 潮湿 l3 活动能力 l5 营养 l1 感知 压疮风险评估工具 评分因素1分2分3分4分 感知完全受限非常受限轻微受限无受限 对于压力相 关的不适做 有意义反应 的能力 当接受到疼痛刺激时 个案无法做出呻吟 退 缩或抓握的反应 也可 能是由于使用镇
6、定药物 或意识改变 绝大部分 体表无法知觉到疼痛刺 激 当接受到疼 痛刺激时 只能以呻吟 或躁动不安 表示全身有 1 2以上的 体表无法知 觉到不适或 疼痛刺激 对言语指令有 反应 但总是 无法在感受到 不适时 表达 其不适或须由 他人协助翻身 一至两个肢体 无法知觉到不 适或疼痛刺激 对言语指令有反应 对不适与疼痛刺 激的知觉能力正常 感 知 评分因素1分2分3分4分 潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 皮肤暴露 在潮湿环 境中的程 度 皮肤几乎一直处于潮湿 状态 每次移动个案时 个案的皮肤都是潮湿 的 皮肤时常是潮湿的 每班至少需要更换床 单一次 大约每天须需要更换 床单两次 皮肤通常是干
7、燥的 依照常 规更换床单即 可 潮 湿 评分因素1分2分3分4分 活动能力限制卧床受限于轮椅活动偶尔步行时常步行 身体活动 的程度 活动范围限制在床上无行走能力或行走能 力严重受限 无法承 受自己的体重 或须 协助才能坐进椅子或 轮椅 每个班的大多数时间 是在床上或椅上 但 在白天偶尔可在协助 下 或不需要协助自 行走动 每天至少走出 病室两次 醒 着时至少每两 小时会在房内 走动 活动能力 评分因素1分2分3分4分 移动能力完全无法移动非常受限轻微受限未受限 改变及控 制体位的 能力 无法凭自己的能力 对身体或肢体位置做 调整 即使是轻微的 调整 偶尔能轻微调整身体 或肢体位置 无法凭 自己
8、的能力做经常或 大幅度调整 时常能凭自己的能力 小幅度的自由调整身 体或肢体位置 能凭自己的能力 时常改变体位及 做大幅度体位调 整 移动能力 评分因素1分2分3分4分 营养非常差可能不足够足够非常好 通常的进食 型态 从未吃完送来的正餐 很少吃超过送来食物的 1 3 水份摄取差 并 未食用液态营养补充品 如太空饮食 每天吃 两份或以下蛋白质 肉 豆 奶制品等 不 论个案是否接受静脉输 液补充 持续禁食或进 食清流质饮食五天以 上 很少吃完送来的正餐 一般而言 只能吃 完送来食物的1 2 偶尔食用液态营养补 充品 每天吃三份蛋 白质 所摄取的液态 食物或鼻饲未达理想 需要量 如每日管灌 进食量
9、少于1500千卡 能吃超过大部分送来 正餐的1 2 偶尔不吃 正餐 但若予营养补 充品 通常会食用 每天吃四份蛋白质 接受的鼻饲或TPN疗法 可能符合个案大部 分的需求 如每日管 灌进食量大于于1500 千卡 每顿正餐都吃掉 大半 从不拒绝 用餐 在两餐间 偶尔还吃点心 不需要营养补 充品 通常食用 四份或以上的蛋 白质 营 养 评分因素1分2分3分 摩擦 剪切力有问题潜在的问题无明显的问题 中度到极大的协助才能移 动身体 且无法将身体完 全抬起 在床单上不滑 动 卧床或坐轮椅上 时 常会向下滑 须极大的协 助以时常调整姿势 痉挛 或躁动不安 使个案表皮 几乎持续受到摩擦 不能有效移动 或只需
10、些 许协助 在移动过程中 皮肤可能在床单 椅子 约束带等设备上出现一些 的滑动 大多数时候 能 在床或椅子上维持相当好 的姿势 但偶尔会滑下 来 能凭自己的能力在床上 或椅上移动 在移动时 可将自己完全抬起 总是能在床上或椅上维 持良好的姿势 摩擦 剪切力 Braden量表总分23分 最低6分 分值越低 说明发生压 疮的危险因素越高 19 23分无危险 15 18分低危 灵敏度50 60 压疮1期 13 14分中危 灵敏度65 90 压疮1 2期 10 12分高危 9分极高危 灵敏度90 100 2期以上压疮 压疮风险的判断 1 首次评估 入院后2h内责任护士评估记录 2 再次评估 每周重评
11、或根据患者病情变化进行评估 如病情加重下病危 一级护理或出现意识障碍 大小便失 禁 活动力或移动力丧失及手术后等应在2小时内复评1 次 3 13 18分每周重评2次 4 12分和ICU患者需每日评估记录 压疮评估的时机 1 11 2020 举 例 患者 女 70岁 浅昏迷 疼痛有反应 只能呻 吟 烦躁 留置导尿管 但有时出汗 活动受限 不 能自己更换体位 胃肠减压 禁食 帮助患者改变体 位时需用很大的力气 1 11 2020 举 例 1 感知 浅昏迷 疼痛有反应 只能呻吟 烦躁 2分 2 潮湿 留置导尿管 但有时出汗 3分 3 活动能力 活动受限 不能自己更换体位 1分 举 例 4 移动能力
12、浅昏迷 不能自主更换体位 1分 5 营养摄入 胃肠减压 禁食 1分 6 摩擦力和剪切力 帮助患者改变体位时很困难 1分 总分 9分 风险 极高危 1 11 2020 压疮创面的评估 压 疮 的 创 面 评 估 1 压疮的最新分期 2 压疮各期的特征 压疮的分期 2016年4月美国压疮咨询委员会 NPUAP 对压疮分 期进行了重新的界定 l在压疮分期系统中用阿拉伯数字 1 2 3 4 代替罗马数字 l将 可疑深部组织损伤 中的 可疑 一词去除 压疮的分期 压疮分期 l 1期 2期 3期 4期 l 深部组织损伤 l 不可分期 11 January 2020 压疮各期的特点 1期压力性损伤 指压时红
13、斑不会消失 局部组织表皮完整 出现非苍白发 红 深肤色人群可能会出现不同的表现 局部呈现出的红 斑 感觉 温度和硬度变化可能会先于视觉的变化 颜色 变化不包括紫色或褐红色变色 若出现这些颜色变化则表 明可能存在深部组织损伤 11 January 2020 2期压力性损伤 部分真皮层缺损 伤口床有活力 基底面呈粉红色或红色 可能呈 现完整或破裂的血清性水疱 但不暴露脂肪层和更深的组织 不存 在肉芽组织 腐肉和焦痂 在不良的环境中 骶尾部 足跟等处受 剪切力的影响通常会导致 2 期压力性损伤 该期应与相关性皮肤损 伤如尿失禁性皮炎 擦伤性皮炎 医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创 伤性伤口 皮肤撕裂 烧伤
14、 擦伤 鉴别 11 January 2020 2期 11 January 2020 3期压力性损伤 皮肤全层缺损 溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边 上皮内卷 现象 可能存在腐肉和 或 焦痂 深度按解剖位置而异 皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面 在无皮下脂肪组织的部位 包括鼻梁 耳廓 枕部和踝部 则呈现为表浅的创面 潜行和窦道也可 能存在 但不暴露筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨 和骨 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度 即出现不明确分期的压力性损伤 11 January 2020 3期压力性损伤 11 January 2020 4期压力性损伤 全层皮肤和组织的损失 溃疡面暴露
15、筋膜 肌肉 肌 腱 韧带 软骨或骨 伤口床可见腐肉或焦痂 上皮 内卷 潜行 窦道经常可见 深度按解剖位置而异 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度 即出现不可分期的压力性损伤 11 January 2020 4期 筋膜 骨骼 11 January 2020 不可分期的压力性损伤 全层组织被掩盖和组织缺损 全层皮肤和组织缺损 其表 面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度 一旦腐肉和坏死 组织去除后 将会呈现3期或4期压力性损伤 在缺血性肢 体或足跟存在不明确分期的压力性损伤 当焦痂干燥 附 着 贴壁 完整 无红斑或波动感时不应将其去除 11 January 2020 不明确分期的压力性损伤 11
16、January 2020 深部组织压力性损伤 皮肤局部出现持久性非苍白性发红 褐红色或紫色 或表皮分离后出现暗红色伤口床或血疱 颜色发生改变 前往往会有疼痛和温度变化 在骨隆突处强烈的压力和 或 持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现 伤口 可能会迅速发展 呈现真正的组织损伤 经过处理后或 可能无组织损伤 如果出现坏死组织 皮下组织 肉芽 组织 筋膜 肌肉或其他潜在结构 表明全层组织损伤 不明确分期 3期或4期压力性损伤 11 January 2020 深部组织压力性损伤 11 January 2020 医疗器械相关性压力性损伤 这一类损伤可以根据上述分 期系统进行分期 粘膜压力性损伤 因这些损伤组织的解剖特点 这一类损 伤无法进行分期 附加的压力性损伤分期 压疮的观察要点 压疮的观察要点 一般情况 年龄 体重 精神状况 营养状况 病情 治疗 用药情况 压疮的观察要点 患者的活动范围 活动能力 体位及制动情况 排泄情况 压疮的观察要点 皮肤受压情况或压疮情况 部位 颜色 大小 深度 气味 潮湿 有无潜行或窦道 有无分泌物 分泌物的量 色 性状 味道 压疮的观察要点 l预防措施落实情况 l
