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1、Pilon骨折的诊疗进展 盘锦市中心医院骨科 Pilon 骨折的历史由来 法国放射学家 Destot在1911 年首次提出 Tibial Pilon的概 念 1950年 Bonin又将这种 骨折称之为 Plafond骨折 Pilon骨折的概念 胫骨Pilon骨折是指涉及胫 骨远端负重关节面及其上 方干骺端的胫骨远端骨折 约75 85 合并腓骨 骨折 PilonPilon骨折的特征骨折的特征是是 干骺端不同程度的压缩 干骺端不同程度的压缩 粉碎 高度的不稳定 关粉碎 高度的不稳定 关 节软骨的原发性损伤节软骨的原发性损伤 Pilon 骨折损伤机制与发生率 Pilon 骨折常发生于高处坠落 车祸
2、滑雪 或绊脚前摔 胫骨的轴向暴力或下肢的扭 转暴力是胫骨远端关节面的主要原因 胫骨骨折的3 10 10 30 为开发性骨折 75 85 并发腓骨骨折 Pilon骨折的分型 1 Fracture and dislocation compendium J Orthop Trauma 10 suppl 1 1996 AO OTA分类系统 A 胫骨 腓骨远端关节外 B 胫骨 腓骨远端部分关节 C 胫骨 腓骨远端关节完全 累及 目的在于指导术前治疗及提示预后 Ruedi Allgower分型 型为累及关节 面无移位的劈裂 骨折 型为累及关节 面并有移位劈裂 骨折 但骨折粉 碎度较轻 型为累及干骺 端及关
3、节面的严 重粉碎性骨折 诊断要点 一 外伤后踝部肿胀 畸形 不能负重 追问 受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用 结合X线片或CT检查 Pilon骨折的诊断并不困难 二 在评价骨折的移位程度 术前制定的治疗 方案以及指导手术治疗方面 CT较普通X线片有明 显的优势 治疗方法 非手术治疗 手术治疗 一 非手术治疗 Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定 跟骨牵引和闭合穿针 外固定 其指征为无移位骨折 或全身情况较差不能耐受手术的患者 以及为延期手术做准备的治疗手段 采用石膏外固定 应密切观察局部血运及皮肤情况 定期拍摄X线片 防止发生骨折再移位 由于石膏外固定限制了关节活动 常会导致
4、关节僵硬与营养不良 跟骨牵引适用于软组织条件差 需要推迟施行手术患者的早期治疗 可以起到临时稳定骨折 维持肢体长度 减少软组织肿胀的作用 目 前 跟骨牵引作为Pilon骨折的最终治疗方法已很少单独使用 对于 确实有手术指征 但因全身情况差而又不能耐受的患者 闭合穿针外 固定架较跟骨牵引有更大的优越性 二 手术治疗 1 切开复位内固定术 ORIF 2 外固定架超关节外固定 3 有限内固定结合外固定支架 4 分步延期ORIF 两步法 手术治疗的传统原则 一 1 重建腓骨 4 5孔的1 3管状 接骨板 多数病例中 标准程序为 手术治疗的传统原则 二 2 重建胫骨关节面 内侧三叶草或前侧L型接骨板 3
5、 自体松质骨或皮质松质骨移植 4 支持接骨板的支撑 内侧或前侧 手术治疗的传统原则 三 伴有严重软组织损伤及开放性骨折的病人 建议按以下程 序诊疗 一期 1 临时跨关节外固定 胫骨到跟骨 2 腓骨重建或跨关节关节外固定 二期 进一步完成切开复位内固定 大的软组织缺损应尽早进行整形处理 软组织严重破坏的病例初期的短缩应 是挽救肢体的唯一方法 以后续作 二期延长术 治疗的决策与骨折分析 Pilon骨折常累及关节的三部分 前外侧骨折片 Volkmann骨片 后外侧骨折片 Chaput骨片 内踝骨折片 2 Crutchfield EH Tibial pilon fracrures a comparat
6、ive clinical studay of management techniques and results Orthopedics 2003 18 7 613 617 需要明确理解关节面的损伤 主要的骨折块 关节的前内侧 内踝 关节的后外侧 3 Rued T Fracture of the lower end of the tibia the ankle joint rusults 9 years after ORIF Injury 5 2 130 134 通过CT扫描所见骨折的类型 合并中央压缩或嵌插 手术时机的选择 一 1 主要取决于 软组织状态 应能允许2 3小 时的手术时间 只有
7、简单骨 折 软组织较 轻的病例 可 能在最初的6 8 小时内得到确 实的固定 4 Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures a study of three techniques J Orthop Trauma 2001 15 153 160 手术时机的选择 二 2 对于开放性骨折 总的原则需要初期的清创 结合软组织的损伤程度 应用初步的外固定 确定骨和软组织重建要在以后进行 3 对于其它骨折我们主张延迟到伤后7 10天进行手术 抬高患肢 跟骨 牵引货跨关节的外固定 直到软组织的肿胀消失 皮肤褶皱出现
8、 以 制定术前计划 采用标准的踝关节前内侧切口 Pilon骨折的手术入路 一 Pilon骨折的手术入路 二 前外侧切口以踝关节为中心平行于第四跖骨远端于胫腓骨 近端之间 5 Reduction Strategies Through the Anterolateral Exposure for Fixation of Type B and C Pilon Fractures Samir Mehta MD 2011 85 1893 1900 腓骨后侧切口和前内侧切口示意图 采用AO技术 将选用的钢板至 于胫骨的内侧面 作为支撑或 人工皮质 来支持粉碎的干骺端 以防止出现内翻畸形 前侧 皮质粉碎且后
9、侧骨折块较大时 可在前面使用小的T形钢板 在前面放置可提供更为稳定前 侧支撑 在外侧 做平行于腓骨后缘的 直切口 以便在外侧切口与前 内侧切口之间保留约7cm的前 侧皮桥 Pilon骨折的手术入路 三 病例讨论病例讨论 术后病例 1 患者男性 58岁 因高处坠落致pilon骨折 术前正侧位X线片 术后病例 1 术后正侧位X线片 术后病例 2 患者男性 38岁 因交通肇事致Pinlon骨折 术后病例 2 术前三维CT 术后病例 2 术后正侧位X线片 术后病例 3 术前正位 术后正位X线片 患者女性 60岁 因骑电动车摔伤 术后病例 4 术前正侧位X线片 患者男性62岁 因被车撞伤致pilon骨折
10、 软组织损伤严重 术后病例 4 合并软组织损伤Pilon骨折处理 胫骨 Pilon 骨折的软组织的保 护方法不断的在提高 处理原 则从最简单的抬高患肢 早期 固定演变为现在的 3 个步骤 1 早期肢体稳定 2 骨 折形态分析 3 正确的手术 入路 重建踝穴及其与胫骨的 轴线 6 Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures J Orthop Trauma 2012 26 341 347 5 术后病例
11、3 术后正侧位X线片 术后处理 抬高患肢 直至软组织愈合允许进行活动 大部分患者避免负责 即使负重 在最 初的6周内不允许超过20Kg 软组织条件允 许时 即可开始活动踝关节 通常术后1 2 周 使踝关节处于中立位 Pilon骨折手术的主要失误及 所致的并发症失误 正确的术前计划 但术中未坚持 错误的时间 创伤后手术太早 腓骨重建的错误 太短 旋转 轴线偏移 持续的骨折关节内移位 间隙大于2mm 台阶大于 1mm 胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定 干骺端骨缺损未充分植骨 部分或全部负重过早 病人不配合 7 Exeternal fixation of severly comminuted an
12、d open tibial pilon fractures Clin Orthop 292 101 105 Bone L stegmann P Pilon骨折手术所致的并发症 不正确的重建所致畸形 不愈合 骨关节炎 创面愈合问题 皮肤坏死和感染 畸形 外翻 内翻 关节面不平整 创伤后关节炎 踝穴扩大 创伤后关节炎 关节面二期塌陷 延迟愈合 内置物松动 或失去固定 畸形和 或 不愈 合 术后并发症的防治 一 忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由于小腿下端软组织覆盖薄弱 一旦遭受损伤 发生皮肤 坏死的可能性非常大 不管软组织损伤程度如何 急于行 切开复位内固定 勉强带张力闭合伤口 以致造成皮
13、肤坏 死或感染 因此 对软组织条件应正确判断 对损伤程度 较重 肿胀明显且伴有水泡的闭合性骨折 应行分步延期 手术 对开放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者 可遗留创 面待二期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖 二 关节面对合不良 加之关节面的原发损伤 导 致创伤性关节炎 关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特 殊标记进行关节面对合复位 如胫骨前结节骨块 内踝骨 折块等 踝关节制动不应超过6 8周 术后并发症的防治 三 骨折复位不良造成畸形愈合 最常见的是由内翻 剪切力造成的粉碎性骨折 内侧骨皮质未达解剖复位或内 侧支撑不够坚固时 发生内翻畸形愈合 骨折对位时一定 要注意解剖标志 不论何种固定都应相对稳定 四 对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合 对Ruedi Allgower 型骨折 撬拨复位后形成的骨缺损必 须予以植骨 切忌侥幸 以免造成骨折延迟愈合或不愈合 结束语 1 胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科 难题之一 2 如何达到满意的复位 恢复胫骨关节面的正常 解剖关系 采用可靠稳固的固定方法 便于早期 功能锻炼 最大限度地减少并发症的发生是治疗 的关键 3 进一步探究损伤小 复位好的技术 固定稳简 便 稳固的材料 促进骨折愈合 利于早期踝关 节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pilon骨折的治 疗趋势
