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1、规范诊治母婴获益 内容提要 为什么要进行妊娠合并糖尿病的规范化管理 我国规范化管理现状及所面临诸多临床问题如何真正实现规范化管理 使母婴获益 妊娠期间高血糖对孕妇危害严重 随访时间 年 T2DM累积发病率 对1965年 2001年间发表的28个对GDM患者进行产后随访的研究进行回顾分析结果显示 GDM患者产后T2DM的发生率高达70 KimC etal DiabetesCare 2002 25 10 1862 1868 GDM妊娠期糖尿病T2DM2型糖尿病 HAPO研究 探讨妊娠期间血糖增高对妊娠结局的不良影响 HAPO HyperglycemiaandPregnancyOutcome 研究由
2、2000年美国国立卫生研究院 NIH 发起的全球多中心前瞻性研究 纳入9个国家15个中心的25505名孕妇 TheHAPOstudycooperativeresearchgroup NEnglJMed 2008 358 1991 2002 目的 探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响方法 孕24 32周行75gOGTT 34 37周检测随机血糖 如果FBG 5 8mmol L 2hBG 11 1mmol L 36周时随机BG 8 9或 2 5mmol L则接受GDM治疗 不纳入研究按照血糖水平分为7级 OGTT口服葡萄糖耐量试验 结论 虽未达糖尿病诊断标准妊娠期血糖增高仍对胎儿具有不良影响 HA
3、PO研究 妊娠期间血糖增高对胎儿具有不良影响 HAPO研究结果引发多个国际组织 国际妊娠糖尿病研究组 IADPSG 美国糖尿病协会 ADA 世界卫生组织 WHO 等对GDM诊断标准更新 TheHAPOstudycooperativeresearchgroup NEnglJMed 2008 358 1991 2002 LandonMBetal NEnglJMed 2009 361 1339 1348 近期影响 远期影响 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 人民卫生出版社2013年5月第二版 p101 114 LandonMBetal NEnglJMed 2009 361 1339 1348Da
4、beleaD DiabetesCare 2007 30Suppl2 S169 174 ClausenTD etal DiabetesCare 2008 31 2 340 346 ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab 2009 94 7 2464 2470 妊娠期间高血糖对胎儿危害严重 单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7 76倍 ClausenTD etal DiabetesCare2008 单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍 ClausenTD etal JClinEndocrinolMetab2009
5、 GDM后代超重的风险增加2倍 8岁时体重较正常水平增加30 DabeleaD DiabetesCare2007 高血糖带来37 的不良结局 LandonMBetal NEJM2009 妊娠期间高血糖包含两种状况 PGDM和GDM 孕前糖尿病 pregestationaldiabetesmellitus PGDM 妊娠前已确诊 或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准 应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 妊娠期发生的糖代谢异常 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 PGDM GDM 正常孕妇
6、 分娩 妊娠 时间 血糖水平 WHO非妊娠DM标准 妊娠前 妊娠期 妊娠后 PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在极大不同 诊疗应区别对待 GDM标准 GDM筛查 杨慧霞 中华围产医学杂志 2014 17 505 507 PGDM与GDM需要在妊娠前后有限的时间内及早 尽快实现控糖达标 妊娠前 妊娠期 妊娠后 PGDM需及早控糖达标 孕38 42周分娩 妊娠 孕24 28周GDM筛查 GDM需尽快控糖达标 GDM通常在妊娠中晚期被诊断 实现血糖控制达标的时间较短 不能及时控糖达标将导致不良妊娠结局 杨慧霞 中华围产医学杂志 2014 17 505 507 HierschL etal Best
7、PractResClinObstetGynaecol 2014 pii S1521 6934 14 00168 0 PGDM妊娠前后理想的血糖控制可显著降低流产 胎儿畸形发生风险 计划妊娠时需尽量控糖 内容提要 为什么要进行妊娠合并糖尿病的规范化管理 我国规范化管理现状及所面临诸多临床问题如何真正实现规范化管理 使母婴获益 综合治疗方案 个体化的监测方案 系统的诊断流程 监测 诊断 治疗 PGDM与GDM患病人数增加 PGDM与GDM孕期控糖达标情况不理想 GDM过度强调饮食控制 不能及时起始胰岛素治疗PGDM孕期降糖面临低血糖风险 我国妊娠合并糖尿病规范化管理的现状及所面临诸多临床问题 我国
8、妊娠合并糖尿病规范化管理的发展历程 NDDG美国国家糖尿病资料组CDS 孕24 28周产检 28周后首次产检 首次产检 GDM诊断成立 标准75gOGTT试验GDM筛查 以下任意一点血糖异常 FPG 5 1mmol L1h血糖 10 0mmol L2h血糖 8 5mmol L 高危孕妇 资源缺乏地区检查FPG 5 1mmol L 4 4 5 1mmol L 4 4mmol L 正常 其他孕妇 PGDM筛查 PGDM诊断成立 妊娠前已确诊糖尿病 以下任意一点血糖异常 FPG 7 0mmol LOGTT的2h血糖 11 1mmol L典型高血糖症状或危象 同时随机血糖 11 1mmol LHbA1
9、c 6 5 标化方法 孕前阶段 覆盖全程 兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 FPG空腹血糖 GDM筛查推荐一步法 75gOGTT 妇产科分会产科学组等 中华围产医学杂志 2007 10 283 285 卫生部 中华人民共和国卫生行业标准 Ws331 2011 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 447 497 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 50gGCT50g葡萄糖筛查 PGDM GDM患病人数逐年增加 FeigDS etal DiabetesCare 2014 37 1
10、590 1596 国外研究数据 一项针对加拿大安大略省2006年至2010年间分娩的1 109 605例妇女的队列研究 导致妊娠期间高血糖患病人数增加的原因妊娠年龄增大肥胖流行饮食习惯改变较少的运动量 GDM诊断阈值变更 患病人数显著增加 HAPOStudyCooperativeResearchGroup NEnglJMed 2008 358 1991 2000 AgarwalMM etal DiabetesCare 2010 33 2018 2020 DuranA etal DiabetesCare 2014 37 2442 2450 MosesRG etal MedJAust 2011 1
11、94 338 340 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2011 46 578 581 ZhuWW etal DiabetesCare 2013 36 586 590 HAPO研究中 按既往标准GDM患病率为11 3 按新标准患病率为16 1 增长了42 澳大利亚数据 按既往标准GDM患病率为9 6 按新标准患病率增至13 0 西班牙数据 按既往标准GDM患病率为10 6 按新标准患病率增至35 5 阿拉伯数据 按既往标准GDM患病率为20 3 按新标准患病率增至37 7 n 14593 n 17186 综合治疗方案 个体化的监测方案 系统的诊断流程 监测 诊断 治疗 PGDM与GDM患病人数增加 P
12、GDM与GDM孕期控糖达标情况不理想 GDM过度强调饮食控制 不能及时起始胰岛素治疗PGDM孕期降糖面临低血糖风险 我国妊娠合并糖尿病规范化管理的现状及所面临诸多临床问题 妊娠合并糖尿病 新诊断 控制不良或不稳定 妊娠期使用胰岛素 血糖控制不理想PGDM血糖明显异常需要加用胰岛素GDM 血糖控制稳定 不需胰岛素治疗GDM SMBG至少每周一次全天血糖 FBG 三餐后2h SMBG至少每周一次血糖轮廓 三餐前30min 三餐后2h 夜间 CGMS SMBG每日监测血糖7次 三餐前30min 三餐后2h 夜间 孕期血糖监测个体化方案 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537
13、 545 SMBG自我血糖监测CGMS动态血糖监测 PGDM控糖目标均较2型糖尿病更严格 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 447 497 2型糖尿病 7 0 2型糖尿病FPG4 4 7 0mmol L 2型糖尿病非空腹10 0mmol L GDM糖化血红蛋白控制于 5 5 6 0 妇产科学分会产科学组等 中华围产医学杂志 2014 17 537 545 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 6 447 497 国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平 不发生低血糖的前提下血糖控制目标尽
14、量接近正常孕妇孕期的血糖水平同时需保证孕妇的安全和舒适仍缺乏明确的循证医学依据 AACE美国内分泌医师协会ACOG美国妇产科医师学院IDF国际糖尿病联盟 Fasting90to99mg dl 5 0to5 5mmol l 1hafterstartingameal 140mg dl 7 8mmol l 2hafterstartingameal 120to127mg dl 6 7to7 1mmol l ADA DiabetesCare 2014 37 suppl1 s14 HandelsmanY etal EndocrPract 2011Mar Apr 17Suppl2 1 53 Committe
15、eonPracticeBulletins Obstetrics ObstetGynecol 2013Aug 122 2Pt1 406 16 www idf org webdata docs Pregnancy EN RTP pdf 2014 2011 2013 2009 正常孕妇妊娠期糖代谢变化 孕中期 孕早期 空腹血糖水平 胰岛素抵抗胰岛素水平 孕晚期 妊娠前 空腹血糖水平降低胎儿宫内生长对葡萄糖需求逐渐增多肾小球排除增加 肾小管重吸收不相应增加空腹时胰岛素清除葡萄糖能力增加妊娠期基线血糖较非孕期低20 建议的低血糖阈值为3 3mmol L 胰岛素抵抗增加 胰岛素分泌增多胰岛素拮抗激素增多
16、体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低随孕周增长胰岛素需求量相应增加 在孕晚期更为明显 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P52 57 孙伟杰等 糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用 中华围产医学杂志 2005 8 296 299 GarrisonEAetal CurrDiabRep 2014 14 457 指南推荐血糖控制目标略高于正常孕妇孕期血糖水平 LangerO ClinObstetGynecol 2013 56 4 788 802 ParrettiE etal DiabetesCare 2001 24 1319 1323 杨慧霞等 妊娠合并糖尿病临床实践指南 2013年第2版 人民卫生出版社 P196 197 参考正常孕妇孕期血糖均值 2SD设定 正常孕妇孕期血糖水平一直处于该控制目标范围内 为减少妊娠不良结局发生 孕期须将血糖控制于达标范围 LangerO ClinObstetGynecol 2013 56 4 788 802 孕期控糖目标
