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1、类风湿关节炎诊治进展 Rheumatoid Athritis RA Prof 张缪佳 M D 博导 南京医科大学第一附属医院风湿免疫科 江苏省医学会风湿免疫分会主任委员 miaojia zhang 江苏南京广州路300号 210029 TEL 13611505999 FAX 862568136021 什么是RA 持续的小关节炎症 持续滑膜炎易导致骨侵蚀 关节炎症需要MTX等DMARDs控制 关节内滑膜炎症 超声 早于骨侵蚀发 生 MRI 概述 RA是一个以对称性 多关节慢性炎性病变为 主要特征的异质性 全身性自身免疫性疾病 病理表现 外周可动关节的滑膜炎 临床表现为关节疼痛 肿胀 活动受限 继
2、而软 骨破坏和骨侵蚀 最终关节畸形 功能障碍 RA病程多种多样 20 为自限型 70 为慢性反复发作型 10 为进展型 恶性类风湿关节炎 RA演变过程 遗传 环 境因素 无症状的炎症 自身免疫异常 定义 的RA 炎症 自身 免疫进展 炎性 关节炎 Phase 1Phase 2 Phase 3Phase 4Phase 5 Pre RA 早期诊断 2010新RA分类标准 检查 关节超声 MRI 新观念 Treat to target Tight control 药物 生物制剂 小分子 靶向 药物 国内 艾拉莫德 类风湿关节炎 关节慢性炎症 滑膜增生 血管翳形成 关节软骨 软 骨下骨 韧带 和肌腱受
3、累 正常膝关节腔 类风湿关节炎 膝关节腔 病理 临床表现 关节表现 v 症状 晨僵 病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬 于充分 活动后 至少1小时 缓解 关节疼痛及压痛 大小关节均可受累 手关节三区至少一个受 累 两侧同时累及 但非绝对对称 关节肿胀 梭形肿胀 表面无皮肤发红 白肿 关节功能障碍 由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍 关节畸形 因关节毁损 纤维 骨性强直出现畸形 v 好发关节 腕关节 指掌关节 近端指间关节及足趾关节 其次为肘 肩 踝 膝 颈 颞颌及髋关节 远端指间关节 脊柱及骶骼关节极少受累 RA手畸形 RA足畸形 鉴别诊断 银屑病关节炎 骨关节炎 类风湿结节和类
4、风湿血管炎 肺部表现 间质性肺炎 胸膜炎 Capian综合征 心包炎 常无明显临床症状 神经系统 周围神经炎或腕管综合征 血液系统 慢性病性贫血 Felty综合征 肾脏及胃肠道损伤 可能与长期服用NSAIDs有关 临床表现 关节外表现 类风湿结节 类 风 湿 结 节 Caplan s 综合征 间质纤维化 肺动脉高压Caplan s 综合征 男性 50 岁 关节痛几年 RF 被诊断为RA Raynaud s phenomenon ANA C4 降低 肝功能升高 正常 3 times 新近足烧烧灼样疼痛 冷球蛋白血症 EPISCLERITIS AND SCLERITIS 轻 重度发红 浅层巩膜 网
5、状充血 兰红 深层巩膜 网状充血 Normal Episcleritis Scleritis RA分类标准 87 vs 10 特异性好 敏感性差识别慢性或侵蚀性的早期炎性关节病 早 期治疗 预防骨破坏和缓解病情 2010 ACR EULAR RA2010 ACR EULAR RA分类流程图分类流程图 关节肿胀 1个 类风湿关节炎应用RA分类标准 目前不能分类为RA 常规X线检查有典 型RA侵蚀 可用其他病解释 目前不能分类为RA 否 是 否 否 是 是 诊断RA的必要条件 关节炎症 排除其他疾病 Ann Rheum Dis 2010 69 1580 1588 Joint Involvement
6、 0 5 1 med lg joint0 1 3 sml joints2 4 10 sml joints3 10 including sml joints5 Serology 0 3 Neither RF or ACPA positive0 At least one test low positive titre2 At least one test high positive titre3 Duration of Synovitis 0 1 6 weeks0 6 weeks1 Acute Phase Reactants 0 1 Neither CRP or ESR abnormal0 Abn
7、ormal CRP or abnormal ESR1 Score 6 indicates definite RA 2009 EULAR ACR RA新的分类标准 关节超声和MRI 可以用于ACR EULAR RA分类标准中评价 关节受累 2012EULAR MRI对早期关节结构破坏的评估 Bone Edema on Magnetic Resonance Imaging Is an Independent Predictor of Rheumatoid Arthritis Development in Patients With Early Undifferentiated Arthritis
8、116 例早期关节炎 随访12月 27例 23 3 发展为RA 预测作用 关节计数 RF 晨僵 specificity 98 sensitivity 36 MRI 腕 MTP PIP水肿 specificity 81 sensitivity 82 MRI监测病情进展 RA MRI 主要表现 骨髓水肿 骨侵蚀 滑膜炎 MRI 也能很好监测 关节狭窄程度 Significant improvement in synovitis osteitis and bone erosion following golimumab and methotrexate combination therapy as
9、compared with methotrexate alone A magnetic resonance imaging study of 318 methotrexate naive rheumatoid arthritis patients Arthritis 70 3 500 507 US 有腕 膝 踝 跖趾关节受累者易发展为RA 大关节及近端指间关节受累预测RA效果较差 超声跖趾关节受累是预测RA独立危险因素 基于新的病情缓解标准上的目标治疗 Treat to target 和 Tight control 强调早期联合治疗 强调个体化治疗 激素治疗RA的最新研究 新型小分子化合物及生
10、物制剂 RA并发心血管病的预防 RARA治疗进展治疗进展 RA治疗核心理念 严格控制 Tight control 2 Treat to target为核心 达到能使RA持续停药缓解 早期治疗是关键 Treat to target 和 Tight control 维持正常的机体功能和生活质量 维持正常免疫功能 ACR 2015 RA ACR 2015 RA 治疗指南治疗指南 2015RA治疗指南的总原则 针对普通人群 而非特殊人群 在确定无效或转换之前 给3个月的最佳剂量 用ACR公认的一种指标进行活动性评估 考虑了花费 但准确的经济 效益比并不确定 大多数RA患者用MTX作为初始治疗 DMAR
11、D单一治疗 除MTX 也可以SSZ HCQ LEF 所有RA患者看风湿医生 糖皮质激素最低有效剂量短疗程 患者治疗的转换需与患者商量由治疗医生决定 常规给患者功能评估 至少每年1次 活动患者应更频繁 RA的全面控制包括以下方面 临床指标 达到低疾病活动度或临床缓解 例如 DAS28 3 2或DAS28 2 6 影像学指标 关节破坏无进展 mTSS 0 5 功能指标 保持正常功能水平 HAQ DI5 1 中活动度 DAS28 of 3 2 to 5 1 低活动度 DAS28 2 6 3 2 缓解 DAS2826 采用5个核心参数 简便 2005年完成比较研究中证实 对疾病活动度预测敏感性和 特异
12、性最强 90 和86 持续高积分SADI强烈提示临床医生更换或调整DMARD 临床活动指数 CDAI Clinical Disease Activity Index CDAI SJC TJC PhGA in cm PtGA in cm 更简便 不需要计算CRP和ESR 适合需要快速作出治疗决定场合 如门诊 使用 适合需要长期随访病人使用 随访时病人常不能提供CRP或ESR资料 DAS28或SDAI多用于临床研究 CADI更推荐用于临床诊疗工作中 活动度 缓解 CADI1022 RA治疗新观念 6个月内良好控制病情组5年内有更好的临床改善和明显延缓的放射学进展 Ann Rheum Dis 201
13、1 70 1099 10 Tight control 治疗 时间窗 RA药物治疗的发展历程 1996年2002年 HCQ SSZ MTX Aza D pen Gold HCQ SSZ MTX Aza D pen Gold Leflumomide Etanercept Infliximab Minocyline Cyclosporine Immunoadsorption ACR的RA指南DMARDs的比较 2008年 HCQ SSZ MTX LEF Minocycline Biologics Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab
14、 2013 HCQ 羟氯喹 SSZ 柳氮磺吡啶 MTX 甲氨蝶呤 LEF 来氟米特 Minocycline 米若环素 Tofatinib Biologics 生物制剂 Abatacept 阿巴西普 Adalimumab阿达木 Etanercept 依那西普 Infliximab 英夫利西 Rituximab 美罗华 Tocilizumab 托珠单抗 MTX的使用 W Kievit1 Nijmegen The Netherlands MTX in RA Michael E Weinblatt M D 起始剂量7 5 15 0 mg wk 治疗量10 0 25 mg wk 有效剂量10mg m2
15、以往临床试验MTX 15 mg wk 近期临床试验增加到20 mg wk 从大剂量开始如25 mg有更好临床疗效 但GI毒性大 口服或肠道外给药 皮下或肌注 皮下比口服更有效 Ann Rheum Dis 68 1094 1099 2009 MTX剂量 由早期联合治疗 初始单联治疗 2015指南主要变更点 2个维度 早期 确诊RA 疾病活动度 3个维度 早期 确诊RA 疾病活动度 预后不良因素 强调小剂量激素作用强调小剂量激素作用 TofacitinibTofacitinib位置提高位置提高 290 400例高预后不良因素RA 随机分为3组 16周临床观察 1 COBRA Classic 2联D
16、MARDs GCs 15 mg MTX qw SSZ 2 g d GCs qw 减量 60 40 25 20 15 10 7 5 mg 2 COBRA Slim MTX GCs 15 mg MTX qw GCs qw 减量 30 20 12 5 10 7 5 5 mg 3 COBRA Avant Garde 2联DMARDs GCs 15 mg MTX qw 10 mg LEF GCs qw 减量 30 20 12 5 10 7 5 5 mg Verschueren P et al Ann Rheum Dis 2015 Jan 74 1 27 桥桥 激素治疗激素治疗RARA的新认识的新认识 Care in early RA CareRA 研究 Verschueren P et al Ann Rheum Dis 2014 0 1 8 n DMARDs 联用疗效不优于MTX单药治疗 配合激素情况下 n 初始高剂量激素不优于中低剂量 中 重度活动中 重度活动RARA MTXMTX单药治疗单药治疗 激素激素 GCs qw 减量 30 20 12 5 10 7 5 5 mg 激素治疗RA 200
