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1、中国脑出血诊治指南 2014 解读 官渡区人民医院李永财 概述 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 是指原发性非外伤性脑实质内出血 高血压是脑出血最常见的原因 高血压伴发脑内小动脉病变 血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血 概述 脑出血发病凶险 病情变化快 致死致残率高 超过70 的患者发生早期血肿扩大或累及脑室 3个月内的死亡率为20 30 脑出血也导致了沉重的社会经济负担 2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137 2亿 年 脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中 居第2位 人群中脑出血的发病率为12 15 10万人年 在西方国家中 脑出血
2、约占所有脑卒中的15 占所有住院卒中患者的10 30 我国的比例更高 为18 8 47 6 院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院 症状突发 多在活动中起病 常表现为头痛 恶心 呕吐 不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等 推荐意见 对突然出现脑卒中症状的患者 急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 I级推荐 D级证据 诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括 病史与体征影像学检查实验室检查疾病诊断及病因分型等 一 病史与体征 病史采集 重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间 症状 当时的活动情况 年龄及下述情况 是否有外伤史 高血压病史 缺血性脑卒中 糖尿病史 吸
3、烟及饮酒史 用药史 包括是否服用阿司匹林 氯吡格雷 华法林或其他抗凝药物 有无药物滥用 如可卡因等 是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病 如肝病等 一 病史与体征 一般体格检查 神经系统体格检查与病情评估 首先对患者生命体征进行评估 在完成气道 呼吸和循环功能评估后 进行一般体格检查和神经系统体检 可借助脑卒中量表评估病情严重程度 判断患者预后及指导选择治疗措施 常用的量表有 格拉斯哥昏迷量表 美国国立卫生研究院卒中 量表 脑出血评分量表 二 影像学检查 影像学检查是脑出血诊断的重要手段 尤其是脑 检查是诊断早期脑出血的金标准 因此 只要患者病情允许 都应该做影像学检查以明确诊断和有助
4、于了解病因 二 影像学检查 脑出血灶检查 平扫 平扫可迅速 准确地显示脑出血的部位 出血量 占位效应 是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况 是疑似卒中患者首选的影像学检查方法 扫描示血肿灶为高密度影 边界清楚 值为 在血肿被吸收后显示为低密度影 通过 影像图谱 可使用简易公式估算血肿的大小 血肿量 最大面积长轴 最大面积短轴 层面数 扫描层厚 但对于不规则血肿病灶 则欠准确 增强 和灌注 需要时 可做此 项检查 增强 扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据 灌注 能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化 可了解血肿周边血流灌注情况 二 影像学检查 标准 标准 包括
5、 及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于 在急性期脑出血诊断应用上有其局限性 且 费用高 耗时较长 尤其在某些情况下 如患者有心脏起搏器 亚金属植入物 幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍 呕吐 躁动等 不如 适应性好 多模式 多模式 包括弥散加权成像 灌注加权成像 和梯度回波序列 等 其有助于提供脑出血更多的信息 但不作为急诊检查手段 磁敏感加权成像 对少或微量脑出血十分敏感 二 影像学检查 脑血管检查 脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因 指导选择治疗方案 常用检查包括数字减影血管造影 DSA CTA MRA CTV MRV TCD等 能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置
6、 大小 形态及分布 畸形血管的供血动脉及引流静脉 了解血流动力学改变 为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖 仍是当前血管病变检查的 金标准 和 两者是快速 无创性评价颅内 外血管的可靠方法 可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤 但阴性结果不能完全排除病变的存在 上出现的 斑点征 是早期血肿扩大的预测因子 如果血肿部位 组织水肿程度 或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成 应该考虑行 或 检查 三 实验室检查 对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况 排除相关系统疾病 此外 应根据患者病情及医院条件 进行必要的专科检查明确病因 常规检查通常包括 血糖 肝肾功能和电解质
7、 心电图和心肌缺血标志物 全血计数 包括血小板计数 凝血酶原时间 国际标准化比率 和活化部分凝血活酶时间 氧饱和度 如疑似颅内感染 可考虑做腰椎穿刺检查 否则一般不需要做 因为无血性脑脊液不能排除脑出血 四 疾病诊断 脑出血诊断可根据 急性起病 局灶神经功能缺损症状 少数为全面神经功能缺损 常伴有头痛 呕吐 血压升高及不同程度意识障碍 头颅 或 显示出血灶 排除非血管性脑部病因 五 卒中单元 脑出血早期进展迅速 容易出现神经功能恶化 及时的病情评估和诊断至关重要 一项纳入 个随机对照试验 的系统评价 包括缺血性和出血性卒中共 例 显示 与普通病房相比 进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依
8、赖 亚组分析表明 对脑出血患者效果同样显著 六 分型 目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型及按病因分型 部位分型使用很广 而病因分型尚未得到足够重视 六 分型 1 按部位出血 1 基底节区出血壳核出血 尾状核头出血 2 丘脑出血 3 脑叶出血额叶出血 顶叶出血 颞叶出血 枕叶出血 4 脑干出血脑桥出血 中脑出血 延髓出血 5 垂体出血 6 小脑出血 7 脑室出血 六 分型 按病因分型 原发性脑出血 主要是指高血压性脑出血 占80 以上 少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血 继发性脑出血 是指继发于以下原因的脑出血 如血管畸形 动脉瘤 凝血功能障碍 抗凝或抗血小板药物治疗后 溶栓治疗后 梗死后
9、出血转化 血液病 烟雾病 原发性或转移性肿瘤 静脉窦血栓形成 血管炎 妊娠及其他明确的病因 七 诊断流程 脑出血诊断流程应包括如下步骤 第一步 是否为脑卒中 第二步 是否为脑出血 行脑 或 以明确诊断 第三步 脑出血的严重程度 根据 或 量表评估 第四步 脑出血的分型 应结合病史 体征 实验室检查 影像学检查等确定 推荐意见 对疑似脑卒中患者应尽快行 或 检查以明确诊断 级推荐 级证据 尽早对脑出血患者进行全面评估 包括病史 一般检查 神经系统检查和有关实验室检查 特别是血常规 凝血功能和影像学检查 级推荐 级证据 在病情和条件许可时 应进行必要检查以明确病因 级推荐 级证据 确诊脑出血患者
10、在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房 级推荐 级证据 推荐意见 脑出血后数小时内常出现血肿扩大 加重神经功能损伤 应密切监测 级推荐 级证据 和增强 的 点样征 有助于预测血肿扩大风险 必要时可行有关评估 级推荐 级证据 如怀疑血管病变 如血管畸形等 或肿瘤者 可选择行 增强 增强 或 检查 以明确诊断 级推荐 级证据 可应用 或 量表等评估病情严重程度 级推荐 级证据 脑出血的治疗 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗 大多数患者均以内科治疗为主 如果病情危重或发现有继发原因 且有手术适应证者 则应该进行外科治疗 一 内科治疗 一 一般治疗 二 血压管理 三 血糖管理 四 体
11、温管理 五 药物治疗 六 病因治疗 七 其他 一 一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定 应常规予以持续生命体征监测 神经系统评估 持续心肺监护 包括袖带血压监测 心电图监测 氧饱和度监测 脑出血患者的吸氧 呼吸支持及心脏病的处理 原则同 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 二 血压管理 脑出血患者常常出现血压明显升高 且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者 并与死亡 残疾 血肿扩大 神经功能恶化等风险增加相关 一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明 脑出血发病后12h内收缩压超过140 150mmHg可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加 研究表明血压升高可能促进血肿周围
12、水肿扩大以及再出血 这些都会造成脑出血患者转归不良 但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实 脑出血最初几小时内 更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚 二 血压管理 急性脑出血抗高血压研究 ATACH 和急性脑出血积极降压治疗研究 INTERACT 为脑出血患者早期降压提供了重要依据 研究显示将收缩压控制在140mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生 但对3个月的病死率和致残率没有明显改善 推荐意见 1 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 I级推荐
13、 C级证据 2 当急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压大于180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 级推荐 C级证据 早期积极降压是安全的 其改善患者预后的有效性还有待进一步验证 级推荐 B级证据 3 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 每隔5 15分钟进行1次血压监测 I级推荐 C级证据 三 血糖管理 1 高血糖 无论既往是否有糖尿病 入院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高 目前认为应对脑出血后高血糖进行控制 但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种
14、类及目标血糖值 2 低血糖 低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿 严重时导致不可逆损害 需密切监测 尽早发现 及时纠正 不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定 推荐意见 血糖值可控制在7 7 10 0mmol L的范围内 应加强血糖监测并相应处理 1 血糖超过10mmol L时可给予胰岛素治疗 2 血糖低于3 3mmol L时 可给予10 一20 葡萄糖口服或注射治疗 目标是达到正常血糖水平 四 体温管理 脑出血患者早期可出现中枢性发热 特别是在大量脑出血 丘脑出血或脑干出血者 人院72h内发热持续时间与临床转归相关 这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据 然而 尚无资
15、料表明治疗发热能改善临床转归 有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行 可以阻止出血灶周脑水肿扩大 但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究 需注意的是 发病3d后 可因感染等原因引起发热 此时应该针对病因治疗 五 药物治疗 1 止血治疗 重组VIIa因子 recombinantfactorVIIa rFVlla 的 期I临床试验 o显示 脑出血发病后4h内应用rFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归 但血栓栓塞事件的发生率轻度增高 随后进行的rFVIIa的 期临床试验FAST结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大 但未发现临床转归的差异 且严重血栓栓塞性不良事件总体
16、发生率相似 但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多 目前应用rFVIIa对脑出血患者的益处 无论是否接受口服抗凝剂治疗 尚未得到证实 对于特定的脑出血患者亚组是否有益 仍然有待进一步研究 其他止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用 治疗上消化道出血 凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果 但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险 总体上并不能改善患者的预后 推荐意见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 且可能增加血栓栓塞的风险 不推荐常规使用 I级推荐 A级证据 五 药物治疗 2 神经保护剂 研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY 059治疗是安全 可耐受的 但未改善临床预后 铁螯合剂的疗效有待进一步临床研究 此外 还有一些神经保护剂 如依达拉奉在脑出血方面的临床研究与分析 对改善脑出血患者的神经功能缺失评分起到了积极的作用 但尚缺乏采用多中心安慰剂对照的高质量RCT研究报告 五 药物治疗 3 中药制剂 中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中 有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析 但因研究质量及研究样本的局限性 尚需进行高
