CT在腹部外伤中应用_课件

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1、CT在腹部外伤中的应用 From the Radiology Assistant By Stephen Ledbetter and Robin Smithuis Department of Radiology of the Brigham and Women s Hospital Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp the Netherlands 译译 1 1 医学课件医学课件 目录 简介 创伤概念 脾 对比增强 肝 肾 肾损伤分类 膀胱 CT 造影 胰腺 膈肌损伤 CT 领口征 内脏依赖征 主动脉损伤 肠损伤 2 2 医学课件医学课件

2、 概述 发表时间 2 7 2007 作者 Stephen Ledbetter and Robin Smithuis 放射助理 作者简介 Stephen Ledbetter为哈佛大学医 学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任 本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤 中的应用价值 3 3 医学课件医学课件 一般情况 创伤是四十岁以下死亡的主要原因 创伤死亡中腹部外伤占 10 4 4 医学课件医学课件 腹部创伤CT表现形式 腹腔积液 增强对比剂外溢 提示活动性出血 裂伤 线形或斜行区 血肿 椭圆形或圆形区 挫伤 模糊的低密度影 气腹 器官全部或部分血运中断 包膜下血肿 5 5 医学课件医学课件 裂

3、伤 挫伤 血肿 气腹 血供中断 活动性出血 腹腔积液 包膜下血肿 6 6 医学课件医学课件 闭合性腹部外伤的非手术治疗 50 脾损伤 80 肝损伤和几乎全部肾损伤均可 采取非手术治疗 实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果 CT 不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对 非手术的病人随访 CT 具有较高的分辨率 可以用于对患者的排查 有着重要的诊断价值 患者无须特殊准备 CT 广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估 7 7 医学课件医学课件 创伤分类 钝器伤 闭合性损伤 穿透伤 开放性损伤 8 8 医学课件医学课件 钝器伤CT检查方法 一般性损伤 患者于门静脉期扫描整个腹部 随后延迟3 5 分

4、钟扫描 损伤早期可得到诊 断 无须口服对比剂充盈 9 9 医学课件医学课件 穿透伤CT检查方法 穿透伤患者大多数为侧面受伤 易导致肠道 穿孔 判断急诊手术的适应症 可以在初次CT检查 后让病人口服对比剂 50 毫升对比剂 1000 毫升盐水中 后再次扫描 对单纯左侧腹腔损伤 患者需给予 1500 毫 升口服对比剂 1010医学课件医学课件 一 脾脏 脾是最常受伤的实质性器官 25 the American Association for the Surgery of Trauma AAST 美国外科手术协会 认为 脾损伤 的CT分级价值有限 因为它无法预测 非手术治疗的成功率 1111医学课件

5、医学课件 脾损伤 对比剂外渗 在外伤分级中有着重要作用 80 活动性出血非手术治疗是失败的 这类患者要十倍重视于无外渗患者 最近的一篇关于CT分级方法的文章比 AAST 系统 3 更好 1212医学课件医学课件 1313医学课件医学课件 病例1 1414医学课件医学课件 1515医学课件医学课件 图1 3 典型脾挫伤患者 1 有多处大小不一的低密度区 这些低密度 影不是线状的 因此他们不是裂伤 2 伴有肋骨骨折和气胸 皮下气肿 3 无对比剂外溢或腹腔积液 1616医学课件医学课件 结论 由于不存在腹腔积液或活动性出血 患者无须手术治疗 预后良好 1717医学课件医学课件 病例2 1818医学课

6、件医学课件 1919医学课件医学课件 图1 5 1 线形低密度 裂伤 2 圆形和椭圆形低密度区 脾血肿 3 腹腔积液 2020医学课件医学课件 结论 该病人是否手术 取决于临床上是否有活动 性出血表现 2121医学课件医学课件 2222医学课件医学课件 脾外伤CT分级 1 级为小于 1 厘米 2 级是约 2 厘米 1 3 厘米 3 级是超过 3 厘米 4 级是超过 10 厘米 5级是脾脏血管中断或碎裂 2323医学课件医学课件 脾外伤CT分级的缺点 易低估损伤程度 Significant interobserver variability interobserver 的重大变化 分级中不包括

7、o 活动出血 o 挫伤 o 外伤性梗塞 最重要的是 没有判断非手术治疗的标准 NOM 2424医学课件医学课件 病例3 2525医学课件医学课件 22岁 男性 3小时前滑雪中发生意外 左侧 肩痛 2626医学课件医学课件 1 2727医学课件医学课件 22828医学课件医学课件 3 2929医学课件医学课件 结果 1 围绕脾和肝腹腔积液 2 椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿 3 线性低密度影符合脾前部的裂伤 4 脾门区对比剂外溢 3030医学课件医学课件 结论 这种情况下非手术治疗往往是失败的 3131医学课件医学课件 3232医学课件医学课件 对比增强 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管

8、如主动脉 相比CT值高10HU 鉴别诊断是 活动性动脉渗血 创伤后假性动脉瘤 创伤后 AV 瘘 3333医学课件医学课件 鉴别 1 异常强化超出器官的边界一定是外渗 2 假性动脉瘤或 AV 瘘对比随时间延迟而下 降 3 如果是活动性动脉渗血 做延迟扫描对比 度会下降 3434医学课件医学课件 二 肝 肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位 肝损伤是死亡的最常见原因 肝下 肝静脉 肝动脉 门静脉分支丰富 强调的是 特别是超声检查 肝右叶后段是 最易受伤部分 这部分还涉及裸区 将会导 致腹膜后出血而不是腹腔出血 3535医学课件医学课件 肝裂伤活动出血示意图 3636医学课件医学课件 病例4 37

9、37医学课件医学课件 不同类型的肝脏损伤 3838医学课件医学课件 病例4 图示 1 绿色箭头 椭圆状低密度区符合血肿 2 黄色箭头 线性形低密度影区符合挫裂伤 注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交 3 蓝色箭头 密度不均的低密度区符合挫伤 4 肝周积液液 5 此患者肝脏损伤几乎涉及两叶 但血供正 常 3939医学课件医学课件 4040医学课件医学课件 肝脏损伤的CT 分级 肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 厘米的撕裂伤 而 5级为断流或浸渍的两叶 4141医学课件医学课件 CT分级需要注意以下几个方面 显示的不确定损伤需要手

10、术 复查有助于帮助诊断 损伤级别越高 则非手术治疗的失败率增加 4242医学课件医学课件 病例5 4343医学课件医学课件 病例5 4444医学课件医学课件 病例5 肝右叶门静脉中断 4 级 CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描密度降低 4545医学课件医学课件 关于CT增强 CT增强是否影像损伤等级的划分 否 分级内容不包含活动出血 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性 CT增强很重要 如果对比强化与腹腔相连 说明损伤超出肝实质 4646医学课件医学课件 病例6 4747医学课件医学课件 病例6 4848医学课件医学课件 CT表现 1 包膜下血肿大于 10 厘米 即四级伤害

11、2 CT增强出现强化 3 强化与腹腔没有相关联 4949医学课件医学课件 结论 CT分级为四级损伤合并对比剂外渗 但因为 没有腹腔出血 该病人采用非手术治疗可能 会更好 需要指出的是 分级系统只是有限的帮助病 人管理 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相 关联 5050医学课件医学课件 病例7 5151医学课件医学课件 病例7 多发撕裂伤 左侧裂伤表现为星状 右侧裂 伤表现为树枝状 5252医学课件医学课件 病例8 5353医学课件医学课件 5454医学课件医学课件 病例分析 肝外伤患者 需要思考的是 1 强化依据是什么 2 图像采自哪一时相 3 肝周对比剂来自何处 5555医学课件医学课件

12、 分析 静脉注射对比剂后 图像采自门静脉期 口服对比剂充盈胃 肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔 但患者无气腹 可排除 因此 肝周对比剂应为活动性出血 且大量的对比 剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤 肝右静脉处尚有一撕裂伤 该患者死亡率为90 100 病人最终死在手术室 5656医学课件医学课件 讨论 传统上肝损伤一般需要手术治疗 但在外科医生 到达之前 70 的出血已经停止 更重要的是 手术病人需要输血和比非手术治疗 更为复杂 今天 大约 80 的病人采取非手术治疗 10 25 的病人出现并发症 包括 o 出血 2 6 o 肝脓肿 1 4 o biloma 1 5757医学课件医学课

13、件 三 肾外伤 5858医学课件医学课件 病例9 穿透伤患者 5959医学课件医学课件 21 岁 男性 腹部枪伤 下肢感觉 运动 功能丧失 无血尿 脊柱 黄色箭头 内 的高密度影是弹头碎片 延迟和排泄期 6060医学课件医学课件 分析 观察CT图像 回答以下问题 CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么 发现了什么 6161医学课件医学课件 讨论 CT 的关键作用是要判断腹膜是否 受伤 患者是否需要手术 6262医学课件医学课件 分析 肾周间隙中有一血肿 1 分钟时相 结肠旁沟显示线状高密度影 出血 和积液 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢 出 需要增加延迟扫描 活动性的出血量将 会增加 C

14、T排泄期不符合采集系统表现 6363医学课件医学课件 讨论 诊断是否正确 还应该给结肠充盈对比剂 观察肠管有否穿透伤 回答是不 这个病 人不必给直肠对比剂 原因是我们该患者已经具备手术指征 手术指征 1 活动性出血 2 腹膜积液 结肠旁沟 3 采集系统损伤 6464医学课件医学课件 讨论 如果直肠给予对比剂 则不能判断该对比剂是活 动性出血还是肠道穿孔 出血因而被漏诊 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直 肠对比剂 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿 因此通常情况下 穿透伤患者没有血尿并不排除 肾损伤 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤 6565医学课件医学课件 病例 10 6666医学

15、课件医学课件 侧面刀刺穿透伤患者 6767医学课件医学课件 讨论 CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 无腹腔积液 延迟未有发现采集系统外渗的 的征象 图像未显示 该病人采取非手术治疗 6868医学课件医学课件 钝器伤 90 闭合性损伤会导致肾损伤 与肝 脾损伤不同 肾损伤还需要评估收集 系统 6969医学课件医学课件 7070医学课件医学课件 the American Association of Surgery of Trauma AAST 肾损伤分级标准 7171医学课件医学课件 讨论 该分级标准已被证明在病人管理中的应用价 值 与脾脏 肝脏损伤分级不同 它不易于记忆 I级损伤 只有肾实质

16、挫伤或包膜下血肿 II级和III级分别是小于或大于 1 厘米裂伤 没 有收集系统的损伤 IV级是较大裂伤伴采集系统损伤 V级是肾破碎或 devascularized 的肾脏 7272医学课件医学课件 病例11 7373医学课件医学课件 病例11 7474医学课件医学课件 病例11 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图 像 损伤的 CT 分级属于哪级 同所有的分级标准一样 该分级方法也有其 局限性 上图所示既不是裂伤 裂口不是线形 也 不是挫伤 境界清晰 这是一个外伤后节段性梗塞病例 7575医学课件医学课件 病例12 7676医学课件医学课件 肾包膜下血肿 I级肾损伤 7777医学课件医学课件 讨论 CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转变 98 的肾损伤现在 采取非手术治疗 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收 集系统情况 如果是穿透伤 则给予直肠对比剂判断肠损 伤 7878医学课件医学课件 肾损伤的分类 Michael Federle将肾损伤分为四类 1 轻度损伤 o 肾挫伤 o 肾和包膜下血肿 o 不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤 o 小段梗死 2 中度损伤 o 涉及髓质或收