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1、大批外伤患者的救护 朱元琴 背景资料 随着社会进步 城市建设和交通的 高速发展以及汽车数量的急剧增加 使得多发伤的威胁日渐突出 目 前已成为 世界第一公害 背景资料 创伤在临床上较为常见 有时成批出现 伤情重且复杂 我院急诊科最近10年统计 各类创伤占急诊人次的48 而成批送 急诊以及严重 包括严重多发伤与复合伤 又占创伤总数的5 以上 此类病人伤情 复杂 易发生严重的并发症 致死致残率 很高 能否及时得到救治将直接影响病人 的预后 灾难发生的特点 本质特点是本质特点是 突然性突然性 群体性群体性 其发生突然 时间急 伤员多 伤情复杂 其发生突然 时间急 伤员多 伤情复杂 抢救难度大 对应急抢
2、救的组织管理提出抢救难度大 对应急抢救的组织管理提出 了严峻挑战和更高的要求了严峻挑战和更高的要求 医疗护理应具备快速机动 分类转运 梯次医疗护理应具备快速机动 分类转运 梯次 治疗的特点治疗的特点 大批严重多发伤的抢救最重要的 是强调第1小时 早期 的急诊 处理 早期的恰当处理 大批严重创伤的救护 与其他所有 的急救一样 在复杂的情况下按一 定的处置程序也极为重要 当伤员多急诊科无法安置时 应迅速分流病人 保证每位病 人得到及时有效的抢救 目 标 探讨如何对大批外伤患者进行科学 规范 程序化的救护组织和管理 使大批重危 伤员得到及时 迅速有效的救护 可为后 期的治疗护理打下良好的基础 大批外
3、伤患者的救护组织 管理要求 大批外伤患者的救护体会 突发公共卫生事件应急预案 工作原则 一 统一领导 分级负责 反应及时 明确职责 依靠科学 措施果断 平战结合 常备不懈 整合资源 加 强协作 二 预案根据情况需定期预演 在实 际操作过程中 应结合实际 不断完 善 大批外伤的抢救预案 基本要求 1 平时做好急救物质准备 24小时随 时启用 包括通讯 抢救设备 药品 等 设置绿色通道 包括收费 挂 号 配药 检查等一条龙服务 2 尽快疏散急诊抢救室病人 尽量清 空抢救室 以便集中力量进行抢救工 作 3 立即通知科主任 护士长 院有关 领导 日 医务处 夜 总值班 启动科内应急系统 调遣相关人员立
4、 即到达现场 由院领导决定是否启动 全院应急系统 4 开通绿色通道 包括收费 挂号 配药 检查 住院等一条龙服务 5 首先快速检伤分诊 简要问清病史 根据病人主诉 症状 体征 初步 确定轻 中 重三类 中 重度病人 留抢救室 轻度安排到各诊室 6 科主任 护士长现场组织指挥 协 调抢救工作 根据病人人数和病情合 理分工 分成若干抢救小组 责任到 人进行抢救工作 7 在医生诊治之前 急诊护士进行必 要的处理 止血 吸氧 建立静脉通道 等 按外伤程度安排就诊次序 同时 向医师报告 接诊医师在护士的协助下 根据病情准确迅速进行抢救工作 认真 执行各项规章制度 明确分工同时和各 专科紧密配合 保证抢救
5、工作质量 严 防差错事故 8 及时通知有关部门 大批外伤患者救护的预案 本院护理组 大批外伤院内急救 护理组 预 案 doc 大批外伤患者的救护体会 复合伤员急救现场救护原则 1 准确判断伤情 不但应迅速明确损伤部 位 还应确定其损伤是否直接危及患者的 生命 是否需优先处理 其救护顺序一般为心胸部外伤 腹部外伤 颅脑损伤 四肢 脊柱损伤等 2 迅速而安全地使伤员离开现场 搬运过 程中 要保持呼吸道通畅和适当的体位 3 心搏和呼吸骤停时 立即进行心肺复苏 4 开放性气胸应用大块敷料密封胸壁创口 多发伤的定义 多发伤是指两处或两处以上的解剖 部位或脏器损伤 且至少有一处损 伤是危及生命的 多发伤的
6、特点 1 多发伤的发生率高 大多为健康 有劳动 力的青壮年 2 伤情变化快 各部损伤互相影响 病死率 高 3 伤情重 休克发生率高 4 严重低氧血症发生率高 5 诊断容易漏诊 6 多发伤处理上的矛盾 7 伤后并发症及感染发生率高 多发伤的急救原则 抢救原则 保全生命 保留肢体 减少残废 防止 感染 紧急处理 窒息 大出血 心包填塞 开放性气胸 张力性气胸 颅内压过高 优先处理 腹部脏器伤并发大血管伤 严重挤压伤 开放性骨折 关节伤 严重软组织开放伤 休 克 及时处理 无颅压增高的颅脑损伤 脊髓损伤 非 脏器伤 批量病人的院前分类 病人的分类标识病人的分类标识 当病人数量剧增 以致当病人数量剧增
7、 以致 投入所有的急诊医护力投入所有的急诊医护力 量仍不能满足要求时 量仍不能满足要求时 即应采取批量病人分类即应采取批量病人分类 法 病人大批到达时 法 病人大批到达时 必须放弃一般原则 以便尽快和尽可能多的救护必须放弃一般原则 以便尽快和尽可能多的救护 病人 不要在轻病人和长时间复苏或费时费事的病人 不要在轻病人和长时间复苏或费时费事的 手术上耗费时间 手术上耗费时间 批量病人的院前分类 注意事项注意事项 尽量区分三类尽量区分三类 危重伤员危重伤员 必须火速抢救必须火速抢救 重伤员重伤员 主要做好手术前准备和防止休克主要做好手术前准备和防止休克 的发生 预防感染等的发生 预防感染等 轻伤员
8、轻伤员 多能走行多能走行 对伤员的分类有利于对伤员的及时分类处理 为了保证紧张对伤员的分类有利于对伤员的及时分类处理 为了保证紧张 有序地工作 要认真做好转运标志的登记佩带工作 注明有序地工作 要认真做好转运标志的登记佩带工作 注明编编 号 姓名 性别 单位 诊断 已处理情况号 姓名 性别 单位 诊断 已处理情况 是否注射过破 是否注射过破 伤风血清 抗毒素等 伤风血清 抗毒素等 每个病人评估和分类所花的时间一般应每个病人评估和分类所花的时间一般应小于小于1515秒钟秒钟 生命体征五项指标是判断伤情紧急与否的关键 呼吸呼吸 1230 30次次 分或明显呼吸分或明显呼吸 困难者困难者 血压不稳定
9、 心率血压不稳定 心率 110 110次次 分或明显分或明显 休克者休克者 有明显内出血症或大血管损伤活动有明显内出血症或大血管损伤活动 性外出血者性外出血者 神志模糊或昏迷神志模糊或昏迷 出现神经系统定位体征出现神经系统定位体征 院前急救 伤情检查程序伤情检查程序 用用DRABCDRABC程序检查伤情程序检查伤情 D D 危险危险 即存在着危险因素 如严重颅脑外伤即存在着危险因素 如严重颅脑外伤 血气胸 伤口大出血 颈椎骨折未固 血气胸 伤口大出血 颈椎骨折未固 定 须立即采取紧急措施定 须立即采取紧急措施 R R 反应反应 即检查伤员对各种刺激的反应即检查伤员对各种刺激的反应 A A 气道
10、气道 即检查呼吸道是否畅通即检查呼吸道是否畅通 B B 呼吸呼吸 即观察呼吸时胸廓运动情况及口 鼻即观察呼吸时胸廓运动情况及口 鼻 通气情况通气情况 C C 循环循环 即触摸颈动脉 股动脉 判断循环状即触摸颈动脉 股动脉 判断循环状 况况 伤情评估 1 严重多发伤的初步观察 神志 面色 呼吸 血压 脉搏 体位 出血 伤肢姿态 有无 大小便失禁 血迹 和呕吐物污染程度等情况 2 严重多发伤的初步评估 ABCs评估 A 颈部制动和气道维持 B 检查呼吸和通气 C 检查循环 控制出血 D 神经系统状况 意识水平 E 暴露 环境控制 多发伤严重程度的伤情评估 创伤评分法 评估创伤严重程度的方法有CRA
11、MS TS评分法等 其中最简单的一种是CRAMS 法 C 循环 R 呼吸 A 胸腹 部 M 运动 S 语言 CRAMS评分 是将5部分相加 以总分10分 区别创伤轻重 7分为重伤 死亡率为 62 7分为轻伤 死亡率为0 15 TS评分法 最高5分 最低0分 总分16分 12分为重伤 多发伤伤情的再评估 从头到四肢 较为系统和全面的评 估 重点查明腹膜后脏器的损伤 继发颅内 胸内 腹内出血等 了解2005急诊分诊指南 1 定义 分诊最简单的表述就是分类 意 外事故和急救部门根据病人的分类和分级 来决定谁能优先治疗和分配治疗区域 2 了解初级分诊 二级分诊 三级分诊的 定义和主要目标 3 了解治疗
12、区域的分配原则 复苏室 抢救室 急诊监护室 急诊各诊室 普通 门诊 院前急救 治疗的优先分配如下治疗的优先分配如下 一级优先用红色标签 伤员需要立即复苏和 或 立即手术 治疗 绝不能耽搁 在复苏中 紧急作维持生命的 手术 如插管 放置胸管 止血和静脉输液 可在这之前进行 这些病人最先被送往附近 的创伤中心 其它立即要做的手术有 开放 性气胸创口的封闭 颈椎损伤病人的颈部固 定 院前急救 治疗的优先分配如下治疗的优先分配如下 二级优先用黄色标签 病人损伤严重 但全身情况稳定 后送和手 术可以被耽搁40 60分钟 这些损伤需要 急诊治疗 但不是立即治疗 治疗对这些病 人来说有助改善机体紊乱 维持生
13、命 有中 等量的失血 较大骨折和烧伤病人也可归在 这组 院前急救 治疗的优先分配如下治疗的优先分配如下 三级优先用绿色标签 病人受伤轻 通常时局限性的 没有呼吸困 难或低血容量等全身紊乱 后送和治疗可以 耽搁1 5 2小时 因为没有全身紊乱 治疗 不是紧急的 死亡率很小 院前急救 治疗的优先分配如下治疗的优先分配如下 四级优先用黑色标签 包括濒死和抢救无望两类 数 量依据灾难原因而定 特别备注 1 对因同一主诉而复诊的病人 孕妇 年 长者有所警觉 筛选应适当以便发现更紧 急的病例并使这些病人获得更高的优先权 2 所有转诊病人应为被分类为4级或4级以 上 3 在分诊后护士应对病人的护理照料需求
14、始终保持警觉 如 复苏 控制出血 制 动 眼睛冲洗 多发伤的急救复苏 1 新的黄金一小时 从创伤到手术开始的 时间 尽早实施救命手术 白金10分钟 2 实施VIPCOIN程序 即 通气 开放 静脉通路 复苏 控制出血 救命性手术 监护 护理 3 急救一体化 院前 急诊科 ICU 4 链式流程 初步判断 呼吸管理 中心静脉置管 系统查体检查 氧利 用率监测 多发伤的急救护理措施 1 伤情评估与护理 一看 二问 三检查 护理核心是ABCU 2 急救护理程序 一给氧 二通道 三配 血 四置管 五皮试 六包扎 或记住 三菜一汤 3 急救系列护理 初步评估ABCDE及实 施急救护理措施VIGCF G 病
15、情观察 F 协助医生做进一步的检查 以便早期 诊断 多发伤的急救护理措施 4 心理护理 消除伤员的精神创伤 一切有生命威胁的刺激对人都能引起 强烈的心理效应 进而影响行为活动 灾 害给伤员造成的精神创伤是明显的 对伤 员的救护除现场救护及早期治疗外 尽可 能减轻其精神上的创伤 科学严密的组织安排是大批严重外伤和 多发伤病人抢救成功的关键 大批严重创伤的安置 救护 对于县 市级医院急诊科来说较为困难 护士 长必须迅速调动一切力量 科学并严 密的组织救治 在近几年各次突发事 件的大批抢救中 我们急诊科根据各 批伤员的特点 常灵活采取以下几种 救护安排 取得了较好的效果 一对一法 即成批重伤员到达时
16、 护士长当机立 断地指定某位护士负责救护一位重病 人 包括配合医生诊断 测生命体征 开放气道 吸氧 止血 输液 监护 交叉配血 做好术前准备等 此法能保证重伤病人各项急救措施落 实到位 病情变化发现及时 抢救后 各项记录准确性高 分类负责法 即护士长将抢救工作分类分配给护士完 成 如有的负责巡回 监测记录生命体 征 有的负责输液 更换液体 有的负 责护送检查 护送手术 住院治疗 有 的负责处理医嘱 药房取药等 并根据 病情的改变与当时护理人员的人数及时 做抢救力量的调整 此法有点是节省人 力 工作效率高且灵活性大 多对一法 对需要立即行气管插管 心肺复苏的 特重症病人 护士长立即指挥多位护 士对病人予以救护 分工实施气管插 管 人工呼吸 胸外心脏按压 配合 医生行电击除颤 开放静脉通道 遵 嘱用药等 应用 多对一法 后 心肺 复苏成功率有了显著提高 加强对护士抢救技能的培训 80年代初 我院急诊科就要求护士能进行 气管插管 锁骨下静脉穿刺等护理操作 如气管插管操作 因急诊科插管抢救机会 多 故而通常入急诊科1 2月即能基本掌握 插管技术 进一步达到临危不乱 既快有 准的要求 目前本科独
