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1、工贸企业春节后从外省市返回人员新型冠状病毒疫情防控调查表一、返回人员基本信息姓 名身份证号联系电话家庭地址春节之前在XX常住地址XX区 镇 小区（村） 楼 号二、节前离沪旅程调查离崇日期到达地址省 市 县 镇（乡）出发地中转地交通工具中转地中转地交通工具中转地到达地交通工具乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区是 否离沪期间在公共场所是否佩戴了口罩等防护用品是 否三、到达地区疫情及个人接触情况调查到达地及你主要居住地（县为单位）是否发生了确诊病例是 否是否接触过疑似或确诊患者是 否是否接触过医学观察的人员是 否是否接触过从湖北等重点疫区过来的人员是 否除到达地之外是否走访或停留过其他地区（县
2、为单位）是 否一起返乡探亲人员中是否有防疫疑问的人员是 否本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况是 否四、回XX返工情况调查春预计节后返回公司时间出发 月 日到达 月 日出发地中转地交通工具中转地中转地交通工具中转地到达地交通工具回到XX后的居住地XX区 镇 小区（村） 楼 号备注：1 员工在节日走访或停留过其他地区，请填写到达地（ ）； 2 请员工填写本调查表，在启程返工之前用微信或短信形式回复公司；3 未如实、全面填写并回复本调查表的不得回XX返工；4 请员工本着对本人、同事、公司、社会负责的态度承诺填写信息的真实性，因隐瞒造成任何后果由本人负责；5 企业及各部门负责对下属员工填报信息进行指导和督促。填写表人签名： 填表日期：
