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1、机械通气的一些基础知识 广州中医药大学一附院急诊内科 叶 志 中 1 1 机械通气的定义 l以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用 l为呼吸支持治疗的一种 l对微弱的自主呼吸起辅助或替代作用 l通过模式与参数设定来实现 2 2 机械通气目的 l维持有效的肺泡通气 l改善氧合功能 增加供氧 l减少呼吸做功 缓解呼吸肌疲劳 最终目标期望 恢复有效 正常的自主呼吸 3 3 有创正压通气 l生理效应 呼吸系 双相改变 吸气 呼气 l合并症 气压伤 容量伤 气胸 纵隔气肿 静脉回流减少 循环低血容量变化 休克 注意容量支持 如充血性心衰 改善 4 4 应用指征 是否上机 l适应症 各种原因导致的呼吸衰竭 l基
2、本证据 自主呼吸不能维持正常通气 PH 7 25最可靠 高FiO2仍低氧血症 PaO250 5 5 应用指征 二 l临床依据 呼吸肌疲劳证据 表现 PaCO2增高 意识状态差 意识模糊 烦躁和衰竭 程度增加 分泌物清除困难 心功能不全表现 6 6 应用指征 三 l其他相关因素 清醒患者的合作 基础疾病 成功撤机的可靠性 是否多脏器功能衰竭 既往对通气的反应 7 7 呼吸机的合理使用 l了解模式及参数含义 触发 转换 容量 流量 时间 压力 l了解病人的生理病理特点 l观察上机后反应 氧合改善 通气适宜 人机协调 8 8 几个通气模式 l掌握各模式的特点是保证呼吸机合理 正确使用的前提 l氧合改
3、善 通气适宜 人机协调是呼 吸机支持治疗的基本要求 9 9 CV模式 控制通气 概念 l不管病人自主呼吸如何 呼吸机按预 置参数进行通气 l医师预设 潮气量 TV Rate I E l完全由呼吸机控制 与自主呼吸无关 1010 CV模式 二 优缺点 l可以最大限度减少呼吸功消耗 长期易致呼吸肌肉萎缩 难以撤机 l如有自主呼吸 会人机不协调 增加镇静剂或肌松剂之使用机会 1111 CV模式 三 临床应用 1 中枢严重抑制或重度呼吸泵衰竭 如 手术麻醉 中枢神经病变 2 急性肺损伤或ARDS 需用药抑制自主呼吸 1212 A C模式 辅助 控制通气 概念 l是AV和CV特点的结合应用 自主呼吸可触
4、发时 就属辅助通气 如不能触发则为控制通气 l医师预设 潮气量 频率 流速及波 形 触发灵敏度 1313 A C模式 二 l呼吸机按预设参数提供通气支持 潮气量 呼吸方式 完全由呼吸机 控制 l预设频率作为备用 安全阀 自主触发 备用频率 通气频率按患 者呼吸频率 如不能触发或触发 备用频率 通气 频率即备用频率 1414 A C模式 三 优缺点 l提供较为安全的通气支持 l有利于人机协调 l如流速或触发灵敏度预设不当 可增 加呼吸功 l随着自主呼吸的加快 易发生通气过 度 设频率与分钟通气量上限报警 1515 A C模式 四 临床应用 l现代呼吸机多用此取代单纯AV或CV l可与PSV PE
5、EP合用 1616 SIMV模式 同步间歇指令通气 概念 l在维持随意呼吸的基础上 呼吸机按 预设频率 潮气量 间歇提供指令通 气 如指令通气与自主呼吸同步则称 SIMV 不同步为IMV l医师预设 潮气量 频率 流速及波 形 触发灵敏度 1717 SIMV模式 二 l指令通气IMV可提供0 100 水平的通气 支持 机控 l两次指令通气之间 允许患者自由的 呼吸 自主呼吸时 由患者决定潮气量与 频率 呼吸机不提供通气辅助 1818 SIMV模式 三 优缺点 l与A C模式相比 过度通气发生降低 l减少人机对抗 患者舒适 l有利于呼吸肌维持和锻炼 l自主呼吸需克服呼吸管道阻力 l预设频率或潮气
6、量过低 可致通气不 足 l自主呼吸突然停止 致急性通气不足 1919 SIMV模式 四 临床应用 1 用于有自主呼吸 但中枢驱动不足 或呼吸力度不够的患者 提供部分通 气支持 2 作为一种撤机手段 3 常与PSV合用 2020 PCV模式 压力控制通气 l吸气相向呼气相转换采用时间切换 吸气时 呼吸机正压气流使气道压 力升高 达到预置压力水平后 流速 减慢 并维持预置压力水平至吸气末 时间切换 随后转为呼气 l属控制通气 l医师预置 送气压力 频率 吸气时 间 2121 PCV模式 二 优缺点 l气道内压可以控制 减少气压伤发生 l可使萎陷或充水的肺泡复张 l改善气体在肺内的分布 l潮气量不稳
7、定 随胸肺顺应性与阻力 变化 2222 PCV模式 三 临床应用 1 常与A C或SIMV模式合用 用于A C 所有呼吸 机控或自主触发 全部为时间切换 压力限制 用于SIMV 机控通气为时间切换 压 力控制 自主呼吸时 则为压力支持 2 用于ARDS等肺顺应性差者 可减少 气压伤 2323 PSV模式 压力支持通气 概念 l在自主呼吸的前提下 由自主呼吸触 发 呼吸机即按预设水平的吸气压力 支持 并维持整个吸气过程 而流速 呈递减波 当流速降至峰值25 时转为 呼气 流速转换 l属辅助通气 2424 PSV模式 二 l辅助自主呼吸达到预设压力水平 l呼吸频率 吸气时间 由自主呼吸决 定 l潮
8、气量 流速 自主呼吸为主 与支 持压力共同决定 2525 PSV模式 三 优缺点 l帮助患者克服呼吸管道与气道阻力 l改善同步性 患者舒适 l增加自主呼吸潮气量 l如自主呼吸能力改变 可发生通气不 足或过度 2626 PSV模式 四 临床应用 l低水平PS 5 10cmH2O 与其他模式合用 为自主呼吸提供支持 降低气流通过气管插管及呼吸管道的作 功 撤机前的压力支持 l高水平PS 提高PS 20cmH2O以上 可使自主呼吸的TV达到10ml kg l用于自主呼吸 中枢驱动良好的通气 支持 2727 PEEP 呼气末正压 概念 机械通气基础上 呼气末时 对气 道施加一个阻力 使呼气末气道内压
9、维持一定正压水平 即机械通气时 呼气末肺泡压大于零 2828 PEEP示意图 2929 PEEP 二 生理效应 l增加功能残气量 改善氧合 l预防或治疗肺泡群萎陷 l低水平PEEP可降低呼吸管道和气道阻 力 l对血流动力学影响 高水平PEEP 3030 PEEP 三 临床应用 1 用于急性肺损伤 ARDS 肺水肿的 治疗 2 用于呼气性气道阻塞性疾病 如 COPD 哮喘 对抗内源性PEEP 3 5cmH2O 3131 一些新通气模式 lASV Adaptive Support Ventilation P SIMV PSV 适应性支持通气 lVAPSV volume assured pressu
10、re support ventilation 容量保障压力支持 通气 lPRVCV pressure regulated volume control ventilation 压力调节容量控制 通气 lVSV volume support ventilation PRVCV PSV 容量支持通气 lAPV Adaptive Pressure Support 适应性压力通气 3232 机械通气的实施 步骤 l建立人工通道 l应用简易人工气囊作辅助呼吸 l连接呼吸机前的准备 核准呼吸机的连接 调整好呼吸机的模式与参数 3333 常规参数设置 定容 l潮气量TV 7 9ml kg 或分钟通气量 in
11、 TV 6 8L l吸气流速 Flow 40 60Lpm l减速波 l通气频率 ate 16 20bpm l吸氧浓度FiO2 100 40 l触发敏感度 sensitivity 自主呼吸 触发的模式必需 3434 常规参数设置 定压 l吸气压力insp press 15 20cmH2O l吸气时间insp Time 0 8 1 2Sec l通气频率 ate 16 20bpm l吸氧浓度FiO 100 40 l触发敏感度 sensitivity 自主呼吸 触发的模式必需 3535 机械通气的实施 二 l连接呼吸机后观察 观察患者对通气的反应 瞳孔变化及心率 血压监测 通气过程中的监测 是否人机协
12、调 氧合 通气情况如何 3636 呼吸机相关肺损伤 一 l气压伤 高压引起 肺泡破裂 l容量伤 TV过高 中 高水平PEEP值 l预防对策 肺的保护策略 3737 呼吸机相关肺损伤 二 肺的保护策略 1 降低气道峰压 PIP PIP升高因于 气道阻力增高 气管痉挛 分泌物 潴留 胸肺顺应性降低 人机不同步 2 可容许性高碳酸血症通气 PHV 3 适合的PEEP水平与通气模式 3838 人工气道的管理 1 人工气道的湿化 l蒸气加湿 l雾化加湿 l气管内滴入生理盐水 间歇滴入 每次 3ml 每天 200ml 2 规范吸痰操作 l无菌操作 l技术要求 l定期或按需吸痰 l吸痰的不良影响 3939
