《肺血栓栓塞症课件2017年(八年制)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺血栓栓塞症课件2017年(八年制)（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism 8 至精至诚 至善 至爱 名词与定义 肺栓塞 pulmonary embolism PE 是以各种栓子阻塞肺 动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism PTE 最 常见 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所 致的疾病 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 至精至诚 至善 至爱 名词与定义 造成肺血栓栓塞的原因主要是深静脉血栓形成 deep venous thrombosis DVT 血栓通常来自下肢静脉及盆
2、腔 静脉 DVT与PTE是一种疾病在不同部位 不同阶段的表 现 两者合称静脉血栓栓塞症 VTE 如肺组织产生严重的血供障碍 可发生坏死 即称为肺梗 死 pulmonary infarction 慢性肺血栓栓塞 反复发生的较小范围的肺栓塞所致 早 期无明显临床表现 经过数月至数年可引起严重肺动脉高 压 至精至诚 至善 至爱 深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 79 肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 50 近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱 至精至诚 至善 至爱 流行病学情况 发病率 肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗疾病 欧美国家 其发病率高 病死率高 US
3、A 心血管病 中第三位 每年60万 70万新发 死因中第三位 国内 国内无确切流行病学数据 国内肺血栓栓塞症也绝非少见病 近年来其发现 例数有增加趋势 阜外医院 242例住院肺血管疾病调查 肺栓塞占 肺血管病第一位 至精至诚 至善 至爱 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料 院外肺栓塞的误诊率为79 国外报道本病生前诊断率不到50 国内两组尸检报告 在90例及64例中生前作出诊断 者分别为7 8 7例 及12 5 8例 为什么容易误诊 漏诊 症状体征多样化 无特异性 医师的对此病的意识性不强 确诊需要特殊检查技术 至精至诚 至善 至爱 流行病学
4、情况 临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率25 30 经治疗死亡率可降至2 8 516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92 16 非抗凝治疗组 42 55 至精至诚 至善 至爱 危险因素 PTE的危险因素同VTE Virchow三要素 分为原发性和继发性两类 血流淤滞 高凝状态 血管内皮损伤 至精至诚 至善 至爱 原 发 性 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子 thrombomodulin 异常 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 至精至诚 至善 至爱 继发性 创伤 骨折 u髋部骨折 50
5、75 u脊髓损伤 50 100 外科手术后 u疝修补术 5 u腹部大手术 15 30 u冠脉搭桥术 3 9 u脑卒中 30 60 肾病综合征 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠 产褥期 血液粘滞度增高 血小板异常 克隆病 充血性心力衰竭 12 急性心肌梗死 5 35 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 长期制动 长期卧床 长途航空或乘车旅行 至精至诚 至善 至爱 血栓来源 下腔静脉径路 最多 见 下肢深静脉 腘静 脉上段 髂静脉 占 50 90 盆腔静脉丛 上腔静脉径路 有增 多 颈内静脉 锁骨下 静脉 穿刺 留置导管 静脉内化疗 右心腔 至精至诚 至善 至爱 病 理 栓塞部位 多发多于单
6、发 双侧多于单侧 下肺多于上肺 右侧多于左侧 根据Morpurgo临床 病理对照研究统计 PE发生部 位分布如下 双肺为26 77 肺动脉主干12 67 多发性占57 4 单发性占42 5 单纯右肺占 29 1 单纯左肺占9 4 至精至诚 至善 至爱 病 理 至精至诚 至善 至爱 肺梗死 pulmonary infartction 三重供氧 肺动脉 支气管动脉 肺泡内 气体 15 的患者出现肺梗死 有基础疾病患者 至精至诚 至善 至爱 病 理 肺梗死 l 肺泡出血 l 肺泡壁坏死 l 临近组织水肿和不张 l 血性或浆液性胸腔积 液 至精至诚 至善 至爱 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH C
7、hronic thromboembolic pulmonary hypretension CTEPH 急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解 或PTE反 复发生 出现血栓机化 肺血管管腔狭窄甚至闭 塞 肺血管阻力增加 肺动脉压力增高 右心肥 厚 右心衰竭 至精至诚 至善 至爱 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 肺萎陷 肺水肿 肺出血 病理生理 呼吸生理变化 反射性支气管痉挛 生物活性释放 支气管痉挛 肺血流减少 肺泡死腔量增大 血流重新分布 通气血流比例失调 肺通气 功能 肺换气 功能 低氧 血症 至精至诚 至善 至爱 病理生理 血流动力学变化 机械阻塞 神经体液因素 低 氧 肺动脉 收缩
8、 肺循环阻力 肺动脉高压 右室后负荷 右室扩大 右心功能不全 左心输出量 下降 心率加快 血压下 降 体循环低血压 休克 晕厥 至精至诚 至善 至爱 病理生理 神经体液介质 腺嘌呤 肾上腺 素 组胺 5 羟 色胺 缓激肽 前列腺素及FDP 肺血管和气 道受体 血管通透性 升高 肺动脉高压 至精至诚 至善 至爱 临床症状 症状 不同病例有不同的症状组合 均缺乏特异性 呼吸困难及气促 胸痛 心绞痛样 胸膜炎状 咯血 烦躁不安 惊恐甚至濒死感 咳嗽 晕厥 腹痛 临床上出现所谓 肺梗死 三联征 呼吸困难 胸 痛及咯血 者约20 至精至诚 至善 至爱 特别强调 不能解释 的呼吸困难 仔细询问病史 明确呼
9、吸困难 的诱因 加重 缓解方式及对治疗的反应 误诊为心功能 不全的患者 经强心利尿 扩血管治疗仍无好转迹象时 应进一步行血气分析及其他各项检查 胸痛 常有持续性胸痛 患者经硝酸甘油等不能缓解疼 痛 晕厥 大面积肺栓塞导致脑供血不足时 可引起晕厥 晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一 一 些肺栓塞以晕厥为首发症状 常被误诊为心源性及血管源 性晕厥 个别病例甚至误诊为癫痫 如果能排除其它因素 引起的晕厥 因该警惕是否存在肺栓塞 咯血 至精至诚 至善 至爱 体 征 呼吸系统体征 呼吸急促 70 肺部可闻及哮鸣音 5 和 或细湿罗音 18 51 胸腔积液的相应体征 24 30 紫绀 11 1
10、6 发热 43 循环系统体征 心动过速 30 40 颈静脉充盈或搏动 12 肺动脉瓣区第二音亢 进或分裂 23 右心衰竭 血压变化甚至休克 至精至诚 至善 至爱 下肢DVT主要表现患肢肿胀 周径增粗 疼痛或 压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后易 疲劳或肿胀加重 测量双侧下肢的周径 深静脉血栓的症状和体征 至精至诚 至善 至爱 实验室检查 血浆D 二聚体 疑诊 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降 解产物 敏感性92 100 特异性40 43 检测结果与检测方法有关 ELISA 500ug L 溶栓治疗过程中 DD升高 疗效判断指标 陈旧血栓 DD不升高 新旧血栓判断 特异性差 若其含
11、量低于500 g L 可基本排除急性 PTE 至精至诚 至善 至爱 实验室检查 动脉血气分析 疑诊 低氧血症 低碳酸血症 P A a O2增大 P A a O2 150 1 25 PaCO2 PaO2 正常值为5 15mmHg 至精至诚 至善 至爱 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 实验室检查 心电图 疑诊 至精至诚 至善 至爱 ECG 示V1 V4导T波倒置 疑诊 V1 V3 V2 V4 至精至诚 至善 至爱 心电图 疑诊 S Q T 征 V1 2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 电轴右偏 注意动态观察心电图的变化 至精至诚 至善
12、 至爱 胸部X线平片 疑诊 异常率约占84 多有异常表现 缺乏特异性 肺血管纹理变细 稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 Hampton s 隆起 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 至精至诚 至善 至爱 X RAY FOR CHEST 肺不张 透亮度增高 至精至诚 至善 至爱 以胸膜为基底的实变影 Hampton s 隆起 至精至诚 至善 至爱 右下肺动脉干增宽 至精至诚 至善 至爱 患侧膈肌抬高 至精至诚 至善 至爱 超声心动图 疑诊 右心室和 或 右心房扩大 右心室壁运动幅度降低 下腔静脉扩张 吸气 三尖瓣反流压差 30mmHg 右
13、心室室壁 5mm 室间隔左移和运动异常 室壁增厚 近端肺动脉扩张 偶可发现血栓 至精至诚 至善 至爱 病例 超声心动图 右房 右室增 大 三尖瓣关闭不 全 重度 PASP 58mmHg LVEF70 至精至诚 至善 至爱 病例 超声心动图 至精至诚 至善 至爱 多排CT CTPA 确诊 敏感性70 100 特异性76 100 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 1 直接征象 部分充盈缺损 附壁充盈缺 损 完全闭塞 轨道征 即中心充盈缺损 纵隔窗 2 间接征象 楔形密度增高影 条带状高 密度区及盘状肺不张 中心肺动脉扩张 远端 血管分支减少或消失 胸腔积液 至精至诚 至善 至爱 增强CT肺
14、血管成像是首选一线 确诊检查手段 马鞍征马鞍征漂浮征漂浮征蜂巢征蜂巢征 心腔内血栓心腔内血栓 膨松样膨松样 充盈缺损充盈缺损 马鞍征马鞍征漂浮征漂浮征蜂巢征蜂巢征 心腔内血栓心腔内血栓 膨松样充盈缺损膨松样充盈缺损 至精至诚 至善 至爱 肺 栓 塞 CTPA 诊 断 肺窗肺窗 马赛克征马赛克征 肺梗塞肺梗塞 间接征象间接征象 右室增大 胸腔积液右室增大 胸腔积液 至精至诚 至善 至爱 MRI 优点 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异 性均较高 避免了注射碘造影剂和肾功能严重受损 孕妇 有可能为将来确定溶栓方案提供依据 缺点 成像时间较长 受心脏搏动和呼吸运动影响 分辨率低 至精至诚 至善
15、至爱 PTE重要的诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气 现象不匹配 通气一般正常 一般可将扫描结果分为三类 高度可能 其征象为为至少2个或更多肺段的局部灌注 缺损损而该该部位通气良好或X线线胸片无异常 正常或接近正常 非诊诊断性异常 其征象介于高度可能与正常之间间 敏感性约为96 99 特异性为91 98 核素肺通气 灌注扫描 确诊 至精至诚 至善 至爱 右肺上叶 下叶与左肺呈多发 性 大片放射性分布缺损区 至精至诚 至善 至爱 肺动脉造影 为PTE诊断的参比方法 敏感性约为98 特异性为95 98 直接征象 肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象 肺动脉造
16、影剂流动缓慢 局 部低灌注 静脉回流延迟 是一种有创伤性检查 发生致命性或严 重并发症的可能分别为0 1 和1 5 至精至诚 至善 至爱 肺栓塞肺动脉造影诊断 金标准 方法方法 选择性肺动脉造影 选择性肺动脉造影 征象征象 狭窄 梗阻 截断 缺支 狭窄 梗阻 截断 缺支 尖尖 后后 前前 中中 基基 至精至诚 至善 至爱 临床检查方法 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D 二聚体 D dimer 排除价值 核素肺通气 灌注扫描 螺旋 电子束CTPA 磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA 确诊方法 至精至诚 至善 至爱 超声技术 可发现95 以上的近端下肢静脉内血栓 DVT的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的DVT 阳性率较低 MRI 对急性DVT的敏感性和特异性均达90 100 优势 上肢 盆腔 无症状下肢血栓 放射性核素静脉造影 无创 与肺扫描联合进行 静脉造影 金标准 深静脉血栓的辅助检查 寻因 至精至诚 至善 至爱 股静脉 血栓 下肢DVT检查超声检查 至精至诚 至善 至爱 深静脉血栓的辅助检查 寻因 放射性核素静脉造
