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1、2010中国缺血性脑卒中诊治 指南解读 新疆医科大学第一附属医院 神经内科 张小宁 2008年 脑血管病是中国第一死亡原因 2 内容 u新疆地区脑血管病调查结果 u2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 u2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防指南 我科自2008年至2009年 与伊犁州医院 喀什地区第二人民医院 阿克苏地区 人民医院以及巴州地区人民医院共收集 脑血管病例772例 其中339例 汉 族433例 男性487例 女性285例 汉族中男性占63 05 女性占36 95 中男性占63 13 女性占36 87 11 94 11 91 小 结 1 维 汉两民族在脑卒中发病年龄上无差异 2
2、脑卒中相关危险因素高血压是第一位 糖 尿病为第二位 高血脂第三 3 脑卒中以缺血性卒中占2 3 亚型是以腔梗 和大动脉硬化型脑梗为主 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 11 跟着指南走 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 院前处理 1 急性期诊断 与治疗 2 卒中单元 3 急性缺血性脑卒中 脑梗死 是最常见的脑卒中 类型 占全部脑卒中的60 80 它的处理应强调早 期诊断 早期治疗 早期康复和早期预防复发 一 院前处理 关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院 院前脑卒中的识别 1 一侧肢体无力或麻木 2 一侧面部麻木或口角歪斜 3 说话不清或理解语言困难 4 双眼向一侧凝视 5 一侧
3、或双眼视力丧失或模糊 6 眩晕伴呕吐 7 既往少见的严重头痛或呕吐 8 意识障碍或抽搐 推荐意见 对突然出现下述症状疑似脑卒中的患者 应 进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 I级 院前处理应避免 非低血糖患者输含糖液 过度降低血压 大量静脉输液 急诊室诊断及处理 由于急性脑卒中治疗时间窗窄 及时 评估并且诊断至关重要 医院应建立脑卒中诊治快速通道 尽 可能先处理和收治脑中患者 推荐意见 对疑似脑卒中的患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并 做出治疗决定 I级 急性缺血性脑卒中的诊断流程 1 是否为脑卒中 排除非血管性疾病 2 是否为缺血性脑卒中 进行
4、CT或MRI检查排除出血性脑卒中 3 脑卒中的严重程度 根据神经功能缺损量表评估 4 能否进行溶栓治疗 核对适应症和禁忌症 5 病因分型 参考TOAST标准 结合病史 实验室 脑病变 血管病变等检查资料确定病因 评估和诊断 对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或 MRI检查 在溶栓等治疗前 应进行头颅CT检查 应进行血液学 凝血功能和生化检查 所有脑卒中患者应进行心电图检查 级 推荐 意见 评估和诊断 用神经功能缺损量表评估病情程度 应进行脑血管病变检查 但在症状出 现6h内 不过分强调此类检查 级 推荐 意见 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分 量表 1995 美国国立卫生院脑卒中量表 N
5、ational Institutes of Health Stroke Scale NIHSS 斯堪地那维亚脑卒中量表 Scandinavian Stroke Scale SSS 常用量表有 平扫CT 多模式CT 标准MRI 多模式MRI 脑病变检查 一般处理 u吸氧与呼吸支持 u心脏监测与心脏病变处理 u体温控制 u血压控制 u血糖控制 u营养支持 血压控制 u准备溶栓者 应使收缩压180mmHg舒张压100mmHg u缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 收缩 压200mmHg或舒张压110mmHg可予谨慎降压治疗 u有高血压史者可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药 u脑卒中后低
6、血压者应积极寻找原因 必要时给予扩容升压 措施 u血糖超过11 1mmol L是时给予胰岛素治疗 u血糖低于2 8mmol L时给予10 20 葡萄糖口服或注射治疗 血糖控制 特异性治疗 1 改善脑循环 u溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩血管 2 神经保护 u神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一 步证实 B 3 其他治疗 u丁基苯酞 人尿激肽原酶 高压氧和亚低温的疗效和安全性还 学开展高质量的RCT证实 4 中医中药 u建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺 B 或中成药治疗 C 溶栓 u溶栓分为静脉溶栓和动脉溶栓 u溶栓是目前最重要的恢复血流措施 u我国目前使用的
7、主要溶栓药 重组组织型纤溶酶 原激活剂 rtpA 和尿激酶 UK u有效抢救半暗带组织的时间窗为 4 5或6h内 溶栓推荐意见 u 对缺血性脑卒中发病3h内 级推荐 A级证据 和3 4 5h 级推 荐 B级证据 的患者 应根据适应证筛选患者 尽快静脉给予rtpA溶 栓治疗 u 发病6h内不能使用rtpA者可考虑使用UK 级推荐 B级证据 u 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患 者经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 级推荐 B级证 据 u 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中而且不适合静脉溶栓 的患者 可经过严格选择后在有条件的医院进行动脉溶栓 级推荐
8、 C级证据 u 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者 应推迟到 溶栓24h后开始 级推荐 B级证据 抗血小板推荐意见 u不符合溶栓且无禁忌者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150 300mg d 级推荐 A级证据 急性期后可改为预 防剂量 50 150mg d u溶栓者 抗血小板药物在溶栓后24h后开始使用 级推 荐 B级证据 u不能耐受者 可给予氯吡格雷等抗血小板药物 级推荐 C级证据 一个预试验提示轻型脑梗死 TIA患者早期联用氯比格雷和ASA是安全 的 可能减少血管事件 目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急 性期临床疗效的大样本RCT报道 抗凝 u大多数患者不推荐无选择早
9、期进行抗凝治疗 级推荐 A级证据 u关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估 风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 u特殊情况下溶栓后还需抗凝者 在溶栓24h后 使用抗凝 级推荐 B级证据 降纤 u不适合溶栓并经过严格筛选的患者 特别是高纤 维蛋白血症者可选用降纤治疗 级推荐 B级证 据 扩张血管 u对一般缺血性脑卒中患者 不推荐扩血管治疗 级推荐 B级证据 扩容 u一般患者不推荐扩容 级推荐 B级证据 u低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水 岭梗死可考虑扩容治疗 但应注意可能加重脑水肿 心功能衰减等并发症 此类患者不推荐使用扩血 管治疗 级推荐 C级证据 急性期并发症的处理 u脑水
10、肿与颅内压增高 u出血转化 u癫痫 u吞咽困难 u肺炎 u排尿困难与尿路感染 u深静脉血栓形成 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 院前处理 1 急性期诊断 与治疗 2 卒中单元 3 卒中单元 卒中单元 stroke unit 是组织化管理脑卒中患者的医疗模式 把传统治疗脑卒中的各种独立方法组合成一种综合的治疗系统 卒中单元 药物治疗 心理康复 其他治疗 健康教育 语言训练 肢体康复 卒中单元 推荐意见 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早 尽可能收入到 卒中单元接受治疗 或神经内科病房接受治疗 A级 级 2010中国缺血性脑卒中 TIA二级预防 指南 3
11、1 应该何时启动二级预防 二级预防应该从急性期就开始实施 2010中国缺血性卒中TIA指南 跟着指南走 二级预防应该从急性期就开始实施 急性期治疗急性期治疗 一周 二周 三周 四周 二级预防二级预防 Sub title 急诊室是二级预防的第一战线 l 卒中后应尽早启动二级预防 降低致 残率 l 二级预防越早 病人的依从性越好 l 二级预防越早 病人的二级预防效果 越好 0 5 10 15 20 25 30 35 01234567891011121314 Days Percentage of patients TIA 小卒中后48h内发生卒中风险最高 Neurology 2005 64 817
12、20 4项队列研究 2416例缺血性卒中患者 23 549例 的卒中患者既往有TIA病史 17 发生在卒中发作当天 9 发生在卒中发作前一天 43 发生在卒中发作事件的七天内 应快速诊断 尽早启动抗血小板治疗 EXPRESS 2002 07 Rothwell PM Giles MF Chandratheva A et al Lancet Oct 20 2007 370 9596 1432 1442 P 0 0001 RRR 80 尽早治疗 90天卒中总复发风险 较延迟治疗显著下降80 前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中 TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案 1个月随访时
13、急诊治疗组中49 的患者使用氯吡格雷 阿司匹林双联抗血小板治疗等 延迟治 疗组比例仅为10 延迟治疗相比 急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险 Phase 1 延迟治疗 TIA 小 卒中发病后平均3天给予评估 平均20天给予治疗处方 Phase 2 急诊治疗 TIA 小 卒中发病后紧急给予评估 平均 1天 和干预 平均1天 32 310 6 281 缺血性卒中 短暂脑缺血发作 二级预防指南 指南指导思想 缺血性卒中 TIA风险评估 卒中易损病人 卒中易损病人 每年的动脉粥样硬化血栓形成事件 发生临床事件的风险随着危险因素个数 的增多而升高 Caro J Eur Heart J 2001
14、22 abstr suppl 522 年事件发生率 危险因素的个数 21 8 5 5 0 12 34 56 78 个或更多个 0 5 10 15 20 25 卒中易损病人 一个部位的血管疾病意味着其他血管床发生 动脉粥样硬化血栓形成的风险更高1 1 Lichtman JH et al Circulation 2002 105 1082 7 一次心肌梗塞后 病人的脑卒中风险升高了 0 93 1 43 2 08 2 72 3 58 4 17 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 012345 个或更多个 6个月的脑卒中入院率 风险因素的个数 卒中易损病人
15、颈动脉狭窄 46 卒中易损病人 OEF 平均灌注压 mmHg 120 90 60 30 0 CBV CBF 脑血流储备期脑代谢储备期梗死期侧枝循环期 脑对缺血的代偿 卒中易损病人 经典易损斑块的特点 1 薄纤维帽 2 大量巨噬细胞浸润 3 平滑肌细胞变少 4 大脂质核 5 无明显狭窄 卒中易损病人 51 缺血性卒中的病因和发病机制 病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提 动脉源性卒中的二级预防 53 缺血性卒中 TIA风险评估 卒中风险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分 1 CAPRIE Steering Committee A randomised blinded trial o
16、f clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996 348 1329 1339 基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型 n 2007年8月 2008年7月 n 全国132个医院前瞻性连续登记研究 n 随访时间点 发病后十二个月 n 终点事件 n卒中事件复发 致死性 非致死性 n联合血管事件 卒中复发 其他血 管 中国急性脑血管病事件登记 RACE 数据库 ESSEN效度分析 RACE interim data Wang Yongjun et al presented at TISC 2009 ESSEN评分的应用 高危 卒中风险高危 卒中风险 4 4 中危 卒中风险中危 卒中风险 4 4 氯吡 格雷 75mg d 阿司匹林 50 325 mg d 缺血性卒中二级预防的基石 58 高血压 59 脂代谢异常 60 抗血小板药物在非心源性缺血性卒中 TIA二级预防中的应用 61 心源性栓塞的抗栓治疗 62 对于心房颤动 包括阵发性 的缺血性脑卒中 TIA患者 推荐使用适当
