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1、致死性胸痛的识别与处理 首都医科大学附属北京潞河医院心内科 王国忠 内 容 n胸痛概述 n主动脉夹层 n肺动脉栓塞 n急性冠脉综合征 n胸痛的急诊评估 胸痛chest pain 约占急诊内科病人 5 20 胸痛 n胸壁疾病 n心血管疾病 n呼吸系统疾病 n纵隔疾病 n其他 胸壁疾病 n皮肤软组织炎症 n急性皮炎 n带状疱疹 n肋间神经炎 n肋骨骨折 n多发性骨髓瘤 n急性白血病 特点 1 有局部体征 红肿热痛等 2 疼痛表现多样 3 部位固定 呼吸系统疾病 n肺癌 n自发性气胸 n支气管炎 n胸膜炎 n胸膜肿瘤 特点 与呼吸有关 张力性气胸 n突发撕裂或刀割样胸痛 随深呼吸加剧 部位局限 严重
2、呼吸困难 恐惧 n病史 常有用力或屏气病史 n体征 气促 一侧胸廓饱满 叩鼓音 气 管偏移 呼吸音减弱或消失 血压大幅波 动 n辅助检查 血氧分压降低 胸片确诊 n处理 胸穿抽气 胸腔闭式引流 可出现心梗的心电图表现 心血管疾病 n冠心病 心绞痛 急性心肌梗死 n主动脉夹层 n主动脉瘤 n肺栓塞 n肺动脉高压 n心脏瓣膜病 n急性心包炎 纵隔疾病 n纵隔炎 n纵隔气肿 n纵隔肿瘤 n食管裂孔疝 n食管炎 n食道肿瘤 特点 胸骨后 表现为闷痛 持续时间长 特点 胸骨后 疼痛与进食有关 食道破裂 n病因 外伤 器械操作 剧烈呕吐 n临床表现 胸痛 上腹痛 气短 吞咽困 难 n胸部X线 液气胸 纵膈
3、气肿 nCT n确诊 吞碘油X线食道造影 其他疾病 n肝脓肿 n脾梗死 n胆道疾病 n膈下脓肿 n痛风 n过度通气综合症 问诊要点PQRST nProvocative palliative factors 诱发和缓解方式 nQuality 性质 nRegion 部位 nSeverity 程度 nTime characteristic 时间特点 致死性胸痛 n主动脉夹层 n肺栓塞 n张力性气胸 n急性冠脉综合征 n食道破裂 n导致心包填塞的心包炎 n胸痛概述 n主动脉夹层 n肺栓塞 n急性冠脉综合征 n胸痛的急诊评估 主动脉夹层 AD Thoracic aorta Abdominala orta
4、 Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 急 性 主 动 脉 综 合 征 分 型 发病率 n美国 25 30 10万 n好发人群 高血压 预后 未经治疗的AD患者 发病第一个24小时内每小 时死亡约1 半数以上一周内死亡 约70 二周内死亡 约90 一年内死亡 临床表现 n胸痛 96 开始即到极点 极为剧烈 呈持续性 疼痛锐利 呈搏动样 撕裂样 刀割样痛 常伴血管迷走神经兴奋表现 如大汗 恶心呕吐和晕厥等 常烦躁不安 濒死感 疼痛部位有助于提示夹层分离起始部位 近端夹层 胸骨后 远端夹层 肩胛间 背痛 腹痛
5、 下 肢痛 头颈部痛提示 近端夹层 迁移性疼痛 17 n若夹层累及无名动脉或颈总动脉 可导致 脑血流灌注障碍 n累及腹主动脉或肠系膜动脉 可伴有反复 的腹痛 恶心 呕吐 黑便等症状 n累及肾动脉时 可引起腰痛 少尿 无尿 血尿 甚至急性肾功能衰竭 n累及主动脉瓣 可出现主动脉瓣返流 有 舒张期杂音 可出现急性左心衰竭 心包 填塞 低血压甚至晕厥 体 征 n双侧肢体脉搏 血压不一致 n主动脉瓣关闭不全杂音 n烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷等休克征 象 血压轻度下降或反而增高 n高血压 70 n颈部异常搏动 n神经系统受损表现 n心衰表现 化 验 nD二聚体 大部分在24小时内升高 假腔开通 发病时
6、间大于24小时可能影响D 二聚体的数值 主动脉壁内血肿 穿透性溃疡可能不升高 nCRP n白细胞 nLDH n平滑肌肌球蛋白重链 胸片 n12 15 正常 n注意和以前的对比 n主动脉增宽 外形异常 n内膜钙化与软组织边缘 分离大于0 5CM n胸水 左侧多见 20 心电图 n一般无特异性改变 n25 心电图存在左室肥厚表现 nA型夹层有1 2 合并急性心肌梗死 尤其 是下壁心肌梗死 主动脉CT n首选检查 主动脉CT n核磁共振 n经食道超声心动图 n主动脉造影 诊断线索 n急性胸 背痛伴有下列情况 一侧无脉 主动脉瓣反流 神经系统症状 晕厥 心电图正常 无演变 治 疗 nA型夹层 急诊外科
7、手术 nB型夹层 药物保守治疗 介入治疗 急诊处理 1 止痛 吗啡 镇静 2 使用 阻滞剂降低左室dp dt和主动脉张力 建 议静脉用药 减慢心率至 60bpm或更低 艾司洛尔 esmolol administrated at a loading dose of 0 5 mg kg over 2 5 min followed by an infusion of 0 05 0 2mg kg min 拉贝洛尔 Labetolol 20mg IV over 2min followed by an dose of 40 80mg IV every 15min maximum dose 300mg 美托
8、洛尔 严重主动脉瓣关闭不全时 要谨慎应用 阻滞剂有禁忌 可用维拉帕米或地尔硫卓 3 降压 目标 收缩压降至100 120mmHg 或满足器官灌注的 最低水平 首选硝普钠 必须与 阻滞剂合用 必要时 加用静脉硝酸甘油 ACEI 顽固性 高血压 肾动脉受累 血管腔内治疗 4 严重低血压时 快速补液 心包填塞 主动脉破裂出血 5 禁用抗凝 抗血小板 溶栓药物 Case 1 n王XX 男性 56岁 突发胸背痛1小时 入院 n 现病史 患者1小时前坐位站起时突发胸痛 背痛 胸痛位于胸骨后中下段 手掌范 围大小 持续剧烈钝痛 伴大汗 自服 速 效救心 无效 就诊我院急诊 查心电图 大致正常 TNI n既往
9、史 高血压病20余年 最高180 mmHg 平 时口服 洛汀新1片 日 未系统监测血压 n查体 体温36 脉搏50次 分 呼吸17次 分 血压 左 108 42mmHg 血压右 127 40mmhg 神志清楚 平卧位 颈静脉无怒张 口唇无紫绀 双肺呼吸 音粗 未闻及啰音 心率50次 分 律齐 未闻及 杂音 腹软 无压痛 反跳痛 肝脾未及 双下 肢无水肿 n急诊心电图 大致正常 Case 2 n张X 男 58岁 主因 突发胸痛1 5小时 入院 n患者于1 5小时前 2015 7 17 23 30 洗澡时突发胸痛 位于心前区 范围约手掌大小 呈闷痛 无转移性疼痛 无撕裂样疼痛 伴憋气 无出汗 无恶
10、心 无呕吐 无咳 嗽 咳痰 咳血 无喘憋 无腹痛 腹泻 无头晕 头痛 无黑曚 晕厥 无意识不清及二便失禁 含服速效救心 丸后症状未缓解 自行步行到我院急诊就诊 2015 7 17 24 00 查心电图示 V1 V3导联R波递增不良 考虑诊断 冠心病 急性冠脉综合征 给予阿司匹林300mg嚼服后 收入我科 2015 7 18 01 00 n 3 既往史 发病前2 3小时有饮酒史 2 3两白酒 甲亢 术后病史25年 近期未复查甲功正常 吸烟40年 10支 日 饮酒20年 3两 次 2 3次 周 n查体 体温36摄氏度 脉搏84次 分 呼吸20次 分 右上肢血压118 81mmHg 左上肢血压 12
11、1 89mmHg 神志清楚 精神稍差 平卧位 表 情痛苦 平车推入病房 查体欠合作 双肺呼吸 音清 未闻及明显干湿啰音 心率84次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平 软 无压痛 肝脾未扪及 双下肢无水肿 n 辅助检查 心电图 V1 V3导联R波递增不良 心 梗三项 生化七项 BNP均正常 血常规示 WBC 12 46 109 L D二聚体1096ng ml n胸痛概述 n主动脉夹层 n肺栓塞 n急性冠脉综合征 n胸痛的急诊评估 肺栓塞PE v肺栓塞 pulmonary embolism PE 是以各种栓 子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞
12、 羊水栓塞 空气栓塞等 v肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉 或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病 理生理综合征 v肺梗死 pulmonary infarction PI 是指肺栓 塞发生后引起肺组织出血或坏死 发病率 n5 10万 预 后 n未经治疗的PE死亡率约30 n及时正确诊断和治疗死亡率可低至 2 8 静脉血栓栓塞易患因素 n血流瘀滞 n血管壁损伤 n高凝状态 好发人群 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素 O
13、R 2 卧床 3天 久坐不动 如长途车或空中旅行 年龄增长 腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖 怀孕 产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素 OR 2 9 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕 产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 肺栓塞漏诊和误诊率较高 u肺栓塞诊断意识不强 u肺栓塞临床症状缺乏特异性 u需要与肺栓塞相鉴别的疾病主要涉及到心 血管系统和呼吸系统疾病 如冠心病 心 肌病 心力衰竭 肺血管炎 肺炎 胸膜 炎等 n三大心血管杀手之一 肺栓塞 心梗 脑 卒中 n通过预防可明显减少死亡 病理生理 n四重
14、氧供 肺动脉 支气管动脉 肺泡 富含氧的静脉血 n双重血供 肺动脉 支气管动脉 临床表现 n最常见症状 呼吸困难 n晕厥 紫绀提示大的肺栓塞 n低血压 咳嗽 发热 心悸 n胸痛 咯血 呼吸困难 肺梗死三联征 小于1 3患者 n焦虑 胸痛特点 n胸膜炎样胸痛 吸气加重 胸膜摩擦音 n心绞痛 n不典型胸痛 体 征 n最常见体征 呼吸频率增快 大于20次 分 n心动过速 n低热 n低血压 nP2增强 n右室功能不全体征 颈静脉怒张 S3 右室抬举 TR n肺部体征 n一侧下肢肿胀 红斑 压痛 一侧小腿或大腿周 径比另一侧长1厘米有意义 髌骨上缘以上15CM 下 缘以下10CM 临床表现 MASSIV
15、E PE 50 肺血管受累 n心源性休克 n呼吸困难 n紫绀 n肝肾功能不全 意识改变 n常无胸痛 临床表现 中至大块PE 1 3肺血管受累 n右心室功能不全或右室增大 n血压正常 nBNP TNI常升高 小至中块PE n无右心室功能不全 n血压正常 n无BNP TNI升高 肺梗死 栓子小 位于肺血管远端接近胸膜 n胸膜炎样胸痛 n咯血 n低热 n白细胞增加 血沉快 n胸膜摩擦音 n胸片表现 临床初步诊断 1 高危因素 2 症状的询问及分析 如呼吸困难 胸闷 胸痛 晕 厥及猝死等 3 体征的检查 呼吸次数 心率 颈静脉和下肢静 脉 4 一般实验室检查 X线胸片 心电图 动脉血气及 D 二聚体等
16、 5 临床印象 肺栓塞高度可能 中度可能 低度可 能 不可能 以下线索可提示肺栓塞 既往存在DVT病史或DVT的易患因素 症状多以劳力性气短 胸闷或晕厥为主 部分患者有胸痛 随呼吸可加重 动脉血气为低氧 低碳酸血症 冠脉造影正常的劳力性胸闷 气短患者 D二聚体 n升高也可见于怀孕 心梗 脑卒中 肺炎 败血症 肿瘤 手术后一周内及其他系统性疾病 糖尿病 80岁以上人 群 nELISA法小于500微克 升可排除PTE n病史长 大于14天 可能正常 部分病人7天后恢复正常 栓子较小 可能正常 n对慢性PTE排除诊断价值不大 nD 二聚体诊断 PE 的特异性随着年龄的增长稳步下降 一 项多中心 前瞻性的研究发现 使用年龄校正过的 D 二 聚体 年龄 x10ug L 如果年龄 50 岁 代替以往的 标准 500ug L 临界值 应用检查低中度可疑PE的患者 血气分析 n93 低碳酸血症 86 95 P A a O2 增大 正 常人小于25mmHg 大于50mmHg属于高危 n 此二者正常可除外较大PE n肺血管床堵塞15 20 出现低氧血症 发生 率76 心电图 导联出现S波 导联出现Q波和T
