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1、北京市医管局对市属医院急诊工作评价标准【概述】医院急诊工作是医院提供医疗服务的重要组成部分，急诊科作为承担急诊工作的主要科室，发挥核心的作用，为了进一步规范医院的急诊工作，确保实现政府办医目标并体现公立医院的公益性，特制定市属医院急诊工作评价标准，要求医院按照标准去规范医院的急诊工作，医管局聘请第三方专家进行急诊工作的评价，医院对评价时指出的不足，进行持续改进，以便不断提高急诊工作的效率与质量，有序应对突发事件的急救，体现首都的急救能力及急救水平，为全国做出榜样，与国际接轨。【条款类别】市属医院急诊工作评价标准条款为40。其中，通用38条款，适用于各类医院；另依据医院特点增加：综合医院、儿童医
2、院、妇产医院各2条款，具体分布如下：条款类别通用条款（款）综合医院（款）儿童医院（款）妇产医院（款）应急救治患者安全质量控制急诊服务急诊管理支持系统合计【评分原则】现场追踪评价条款的分值产生如下：与依从性相关条款判定2分条款要求的内容全部达到（制度有落实，流程在实施）1分部分达到要求（条款要求项目达到要求的占3/5）0分没有达到标准条款要求（没有制度或没有落实）与实施时间相关条款判断2分实施时间12个月（质量改进项目规范实施并取得效果）1分实施时间6-11个月（质量改进项目已经实施并有效果）0分少于6个月（质量改进项目刚刚建立）总分值：满分100分（最终分值判定保留到小数点后面一位）【评价条款
3、】通用条款一、 完成突发事件医疗救治应急任务完成突发事件医疗救治应急任务是政府赋予公立三级医院的法定职责，是政府办医职能的具体体现，同时是医院办医水平的具体体现，也是市属医院要重点加强的工作。医院要加强应对突发事件动员协调能力为主的应急管理机制的建设和以急诊科为主的抢救能力的培养，完善预案、定期演练、切实落实，确保突发事件医疗救治任务的顺利完成。 1.医院有应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1.1 有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。1.2医院应急管理相关制度依从国家和北京市对应急管理要求（见附件1）。1.3医院总值班、各部门、各科室负责人了解应急职责与任务。
4、1.4开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 1.5各科室、部门每年至少组织一次系统的防火灾训练。 1.6信息报告和信息发布有相关制度保障，有新闻发言人制度。 1.7能够提供医院完成政府部署的突发事件应急医疗救治任务后评价。 1.8展示承担的政府指令性任务和法定义务项目及结果评价。2.编制医院应对突发事件医疗救治任务各类应急预案；根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定检伤分类等大规模抢救工作流程和应急人员动员机制，并能够实施； 2.1根据重大突发事件制定应急医疗救援预案及流程，急诊科、相关科室及职能部门均知晓。2.2制定检伤分类等大规模抢救工作规定、流程、标识牌，医务人员知晓。2.3有
5、院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有应急队伍、小组人员知晓自身角色和任务。2.4应急队伍人员保证畅通联络方式，并能按照规定时间内动员到位。2.5医院有批量伤员或患者的快速疏散的预案，明确指挥岗位及人员，相应科室知晓，使伤员或患者得到及时诊疗及处置。2.6医院有明确急诊病人留观时限的规定，并有有效协调机制，保障急诊科留观床位的周转及应急使用。3.完成急诊就诊的传染病病人的发现、报告、隔离、救治、转运等任务；3.1制定急诊就诊的传染病病人的发现、报告、隔离、救治、转运等制度，医务人员及相关职工知晓，并能落实。3.2有对医务人员及相关职工进行传染病相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核
6、记录。3.3医院有手卫生管理制度及规定，各类员工严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3.4有保障落实消毒与隔离制度的措施，并执行。3.5有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。3.6主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。环境、设施及人员操作等达到控制院内感染管理规定。4.开展全员应急能力培训。 4.1急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与
7、负责。 4.2有关医务人员熟练掌握抢救设备。5.实施演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。有院内的分级响应机制和流程。 5.1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 5.2有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 5.3有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 5.4针对演练中存在的问题进行分析和改进。6.制订应对突发事件医疗救治任务应急物资和设备储备计划，有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 6.1有应急物资和设备的储备计划。 6.2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 6.3有必
8、备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 6.4应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 6.5现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 6.6有主管职能部门监管记录。 6.7与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。7.医院有应对院内公共区域突发抢救事件的预案并执行。7.1 医院对公共区域突发抢救事件有明确的范围界定。7.2 定期组织演练，并总结改进。7.3 由主管部门对实际发生的抢救事件进行总结分析，形成总结报告，突出重点问题并持续改进。二、 保障急诊患者安全医院采取系列措施，给患者提供就诊的安全保障，帮助患者得到
9、衔接良好的医疗救治。1.对急诊就诊患者身份识别有统一管理。 1.1对急诊救治重点患者，如产妇、新生儿、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定，医务人员及工人均知晓医院规定并能落实在日常工作中。1.2与急救车、病区直接实施患者转交接时，有严格身份识别制度和流程，并能够执行。1.3完善与急诊相关关键流程（急诊与病房、手术室、ICU、产房、新生儿室等其他科室之间的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.4对无法进行患者身份确认的无名、新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者，有身份标识的方法和核对流程。 1.5对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗
10、、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 1.6对提高患者身份识别的正确性有改进方法，在来急诊的无名、新生儿、意识不清、语言交流障患者使用条码管理。 2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2.1至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 2.2有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2.3医院有紧急情况下下达口头医嘱的相
11、关制度与流程，确保准确无误，急诊科医生、护士熟知，并落实。 2.4相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 2.5参与急诊患者诊治各科室严格执行查对制度。 2.6职能部门能够提供对查对制度执行情况有检查、总结、反馈和改进效果。 3.严格执行“危急值”报告制度与流程。3.1医院有“危急值”有关制度及规定。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3.2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.3医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。4.建立主动报告
12、安全（不良）事件的制度与工作流程。4.1有鼓励安全（不良）事件的报告制度与流程。4.2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。4.3有途径便于医务人员报告安全（不良）事件。4.4有指定部门统一收集、核查、分析安全（不良）事件。4.5建立院内网络安全（不良）事件直报系统及数据库。4.6对安全（不良）事件能运用管理工具指导持续改进，并收到成效。三、 严格质量控制和持续提高急诊医疗质量医院和急诊科应加强急诊工作的质量控制和持续改进，加强组织领导、完善管理协调制度、发挥医院各部门监督、支持和保障作用，确保急诊工作高效高质安全开展。 1.设有急诊科的医院能够承担急危重症救治诊疗。1.1急诊科独立设置，
13、承担本区域24小时急危重症的诊疗。1.2医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1.3检验可提供24小时急诊诊疗服务。1.4输血科可提供24小时急诊诊疗服务。1.5介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.6药剂部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.7住院处实施24小时工作，可随时优先办理急诊住院。2.有急危重症患者优先处置的制度与程序。2.1急诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2.2有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。2.3有减少就医环节的信息支持系统。2.4有急危重症患者优先处置制度和具体落实程序。3.医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，建立医疗质量控制、安全管理
14、信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。3.1医院与科室能定期评价急诊工作，评价结果能对日常工作具有指导作用，并有记录。3.2医院明确管理急诊工作的部门及人员，有岗位职责，并落实。3.3涉及急诊的科室均有定期对急诊工作的分析，对工作中存在的不足能针对性改进，并能看到改进的痕迹。3.4对急诊绿色通道存在的影响急诊救治质量的问题，医院应定期协调整改，建立急诊质量控制、质量管理持续改进的目标，并能持续改进。3.5医院有相关工作统计指标： 3.5.1接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。3.5.2急危重症例数与死亡例数。3.5.3急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。3.5.4急危重症患
15、者收住院比例（%）。3.5.5急诊患者手术例数。4.医院管理部门设立专（兼职）人员对急诊实施管理与协调，有医疗质量关键环节、重点岗位管理标准并严格措施。4.1 医院指定部门与人员负责急诊质量管理，并建立专门的管理档案。4.2有严格落实十三项医疗安全核心制度（见附件2）的计划、措施，有实施记录，考核成绩纳入个人绩效。4.3 对自我检查发现的隐患或已发生的医疗过失有分析与改进，并对改进效果有评价。 5.与急救中心和挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。5.1有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.2转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。5.3急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。6.有院内急危重症会诊管理制度与流程。6.1对院内急危重症会诊
