ESMO+2015+共识指南更新

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1、ESMO 2015共识指南更新 mCRC整体治疗策略 王 莉 首都医科附属北京潞河医院 肿瘤科 2016 04 声 明 该资料仅供供内部学习使用 不可复制 不可散发 不可作为临床用药指导 ESMO 临床实践指南的制定流程 由GLWG发布 简明直接 更 新较慢 上一版2010年 诊疗指南 2007以后 由CC发布 较多讨论 更 新快 每年2次会议 最近版本2012年 9月发布 共识指南 强化治疗 组 1 中度强化治疗 组 2 否否 否 否 否 是 是 是 是 患者能否承受高强度化疗 A 化疗后潜在可切除 患者是否能够承受大型手术 B出现症状或前兆 肿瘤快速进展 C极晚期 大块病灶 非强化 序贯治

2、疗 组 3 患者能否耐受高强度化疗 是 是否 Schmoll H J et al Ann Oncol 2012 23 2479 2516 2012 ESMO mCRC分组及治疗目标 2014 ESMO mCRC临床实践指南 E Van Cutsem Ann Oncol 2014 25 suppl 3 iii1 iii9 2014年09月4日 ESMO官方杂志Annals of Oncology在线发表 2014 ESMO指南 目标导向的治疗策略 Van Cutsem E et al Ann Oncol 2014 00 0 iii1 iii9 治愈 初始可切 快速缩小肿瘤 疾病控制 疾病恶化伴有

3、症状 组 2 疾病控制 低毒 无症状 组 3 患者 目标 并非所有患者需要高强度治疗 最大程度缩小肿瘤 潜在可切 组 1 治疗强度 组0 三药 双药 靶向 治疗 双药 靶向治疗 持续治疗 诱导 维持 手术 低毒双药 单药 靶向治疗 FOLFOX 围术期化疗 2015 ESMO共识指南更新 2015 ESMO mCRC共识 框架结构 诊断 治疗策略 MDT选择最佳治疗策略 分子病理及生物标志物 RAS RAF和MSI 化疗敏感性 毒性生物标志物 新兴标志物 新兴技术 外科 转移性疾病的切除 特殊情况 全身治疗 细胞毒药物 生物靶向制剂 策略性考量 局部和毁损性治疗 寡转移疾病 初始可切除mCRC

4、肝转移 围手术 期治疗 初始不可切除mCRC肝转移 转化 为治疗目标 寡转移性疾病 弥散转移性疾病 临床适合患者 目标是疾病控制 临床适合患者 目标是肿瘤退缩 一线全身治疗 维持治疗 二线治疗联合靶向 抗EGFR制剂在后线治疗的应用 三线及后续治疗 老年患者的治疗 个体化医学 疗效评估和随访 ESMO 指南结构比较 疾病 患者分类的更新 ESMO 旧分类 疾病 患者分类 旧分类 将 疾病本质 和 患者状况 混合 更多基于技术标准 缺乏疾病本质的预判 可切除的可能是广泛性疾病 局限性疾病可能是不可切除 一些广泛性疾病疗效很好而在治疗后 转化 未有充分认识到非手术的局部治疗价值 2015 ESMO

5、新分类 mCRC 身体状况分类 Fit vs Unfit 临床决策时先行 疾病本质分类 局限性mCRC 寡转移 vs 广泛性mCRC 制定具体治疗方法的核心 寡转移 Oligometastasis 概念提出 1995年 芝加哥大学 生物科学系前主任Samuel Hellman和医学中心放射和分子治疗科主 任Ralph Weichselbaum提出 定义 寡转移指肿瘤转移过程中的一种中间状态 它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之 间生物侵袭性较温和的阶段 在这个阶段 中 原发性肿瘤只引起少数局部的继发性 肿瘤 通常 5个 代表潜在可治疗的状态 治疗的关键是手 术 放疗和射频消融等局部治疗 同时应

6、 用全身化疗兼顾预防进一步的远处转移 目前肺癌 乳腺癌 前列腺癌 结直 肠癌 概念延伸 寡复发 oligo recurrence 同时性寡转移 sync oligometastasis mCRC寡转移的重要性 寡转移的治疗终点 NED 无瘤状态 寡转移的治疗原则 全身治疗 局部治疗 包括手术 寡转移的治疗核心 最佳的围手术期治疗方案 对于所有的OMD患者 除了手术以外 均应考虑积极的局部治疗 可以 和手术联合使用 如因伴发病 估计残余器官功能不足或其他因素而无法 手术的OMD 更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗 常用的非手术局部治疗手段包括 各种消融术 射频 微波 冷冻等 立体定向放疗

7、 SBRT 高剂量近距离放疗 放射性栓塞治疗等 mCRC寡转移的重要性 可切除mCRC 可局部治疗 mCRC 改善mCRC生存的关键问题 n 提高一线治疗的疗效 个体化选择最佳治疗 n 创造 治愈的机会 转移灶的手术切除 和其他局部毁 损性治疗 改善mCRC生存的关键因素 n 采用 治疗的延续 在不同线数的治疗中采用最佳疗法 一线治疗决策制定的驱动因素 肿瘤特征患者特征治疗特征 临床表现 肿瘤负担 肿瘤部位 年龄毒性 肿瘤生物学体力状态灵活性 RAS 突变状态器官功能社会经济因素 BRAF 突变状态合并症 生活质量 患者预期和偏好 如何制定mCRC一线治疗策略 mCRC一线治疗选择中最重要的问

8、题 n 患者临床上是否适合接受标准治疗 Fit Unfit 一线治疗决策制定的驱动因素 肿瘤特征患者特征治疗特征 临床表现 肿瘤负担 肿瘤部位 年龄毒性 肿瘤生物学体力状态灵活性 RAS 突变状态器官功能社会经济因素 BRAF 突变状态合并症 生活质量 患者预期和偏好 mCRC一线治疗选择中最重要的问题 n 患者临床上是否适合接受标准治疗 Fit Unfit n 患者的治疗目标是什么 所有涉及临床适合患者的治疗决策 必须由MDT根据相应的分 子分析制定 以治疗目标为导向的临床治疗 策略 治愈 初始可切 快速缩小肿瘤 疾病控制 疾病恶化伴有症状 组 2 疾病控制 低毒 无症状 组 3 患者 目标

9、 最大程度缩小肿瘤 潜在可切 组 1 治疗强度 组0 手术 转化 优先 全程管理 围 术 期 初始可切除mCRC 围手术期 治疗策略 治愈 初始可切 快速缩小肿瘤 疾病控制 疾病恶化伴有症状 组 2 疾病控制 低毒 无症状 组 3 患者 目标 最大程度缩小肿瘤 潜在可切 组 1 治疗强度 组0 手术 围 术 期 初始可切除mCRC 围手术期 治疗策略 可切除 新辅助 化疗 手术 局部治疗 辅助化疗 手术 局部治疗 辅助化疗 关键是确定治疗顺序 新辅助化疗 vs 直接手术 围手术期治疗的方案选择 控制毒性 初始可切除mCRC ESMO 2015 D Arnold et al WCGIC 2015

10、 预后信息 技术标准 FOLFOX围手术期化疗 或最好的全身治疗方案 FOLFOX围手术期化疗 不做术期化疗 或潜在的辅助化疗 转化治疗 用最好的全身治疗方案 差 好 极 好 容易困难 注 术前新辅助尚无标 准指证 术后辅助有共识 不推荐靶向药物 可切除mCRC的预后信息参考因素 多个转移灶 最大径 5cm 原发灶切除距离转移瘤出现的时间 同时性转移为0 原发瘤淋巴结阳性 肿瘤标记物 CEA 升高 2012 ESMO结直肠癌处理专家共识指南 Schmoll et al Ann Oncol 2012 23 2479 2516 以转化为治疗目标的群体 治愈 初始可切 快速缩小肿瘤 疾病控制 疾病恶

11、化伴有症状 组 2 疾病控制 低毒 无症状 组 3 患者 目标 最大程度缩小肿瘤 潜在可切 组 1 治疗强度 组0 手术 转化 优先 ESMO 2015 转化治疗中靶向药 物的推荐 D Arnold et al WCGIC 2015 RAS野生型 优先考虑FOLFOX FOLFIRI 抗EGFR制剂 西妥昔单抗或帕尼单抗 也可使用贝伐单抗 RAS突变 FOLFOXIRI 贝伐单抗 弥散转移性疾病 全程管理 治愈 初始可切 快速缩小肿瘤 疾病控制 疾病恶化伴有症状 组 2 疾病控制 低毒 无症状 组 3 患者 目标 最大程度缩小肿瘤 潜在可切 组 1 治疗强度 组0 手术 全程管理 弥散转移性疾

12、病 全程管理 推荐的一线治疗方案为化疗 单药 双联 联合贝伐珠单抗 对于RAS野生 型疾病患者 可使用EGFR抗体治疗 患者应每2 3个月进行一次评估 若存在疾病控制良好征象 患者应继续 接受治疗 如果2次重新评估后存在疾病控制良好征象 则应考虑首选积 极维持治疗 mCRC一线治疗选择中最重要的问题 n 患者临床上是否适合接受标准治疗 Fit Unfit n 患者的治疗目标是什么 所有涉及临床适合患者的治疗决策 必须由MDT根据相应的分 子分析制定 n 患者需要哪一种治疗强度的化疗方案 n 单药化疗 Bev n 两药化疗 靶向药物 n 三药化疗 Bev n 应该结合分子分型来决定最佳的全身治疗

13、方案 个体化医疗 基于分子分型 BRAF突变状态疗效分析 一项纳入2530例患者的研究 BRAF突变型患者的OS更短 后续接受治疗比 例更低 Seligmann et al ASCO 2015 1L治疗 BRAF MT vs BRAF WT OS 1L治疗BRAF MT 患者中位OS明显缩短 接受2L治疗的BRAF MT 仅有39 而BRAF WT患者 为60 OS 预估 时间 月 06121824303642 0 0 25 0 50 0 75 1 00 OS 预估 时间 月 036912151824 0 0 25 0 50 0 75 1 00 BRAF WT BRAF MT HR 1 48

14、p180mg m2的患者中开展UGT 1A1基 因表型测定 在涉及奥沙利铂的常规临床实践中 不推荐检测 ERCC1基因表达来指导治疗决策 但可以在前瞻性临 床研究中来进行 不推荐在常规临床实践中进行TS 胸苷酸合成酶 和TSER 胸苷酸合成酶增强区 的基因表型检测 新兴的技术 尽管循环肿瘤细胞 CTC 的数目与 mCRC患者的预后相关 但CTC评估的临 床应用价值仍未明 因此不推荐使用 应用无细胞肿瘤DNA cftDNA 液体活 检技术来指导治疗决策 目前仍然处于临 床试验的研究范畴 因此也不推荐用于常 规临床实践 全基因组 全外显子组和全转录子组分 析仅应用于研究范畴 特殊群体 老年 Unf

15、it benefit 治疗强度相对弱的方案 卡培他滨 Bev 减量的两药化疗 中 低强度化疗联合贝伐珠单抗显著延长 70老年患者PFS Cunningham D et al Lancet Oncol 2013 14 11 1077 1085 2 Price TJ et al ASCO 2011 Abstract 510 3 Aparicio T et al ASCO 2015 Abstract 3541 低强度 单药化疗 中等强度 doublet CT 70 years 75 years 75 years AVEX1 贝贝伐珠单单抗 卡培他滨滨 vs 卡培他滨滨 n 140 n 140 AGI

16、TG MAX2 贝贝伐珠单单抗 卡培他 滨滨 vs 卡培他滨滨 n 32 n 37 PRODIGE203 化疗疗 贝贝伐珠单单抗 vs 化疗疗 N 51 n 51 结果 中位PFS HR 95 CI 中位 OS HR 95 CI 9 1 vs 5 1 0 53 0 41 0 69 20 7 vs 16 8 0 79 0 57 1 09 8 8 vs 5 6 15 7 vs 13 4 10 7 vs 7 8 0 60 0 4 0 95 21 7 vs 19 7 0 69 0 4 1 2 Study was not powered to detect differences in OS between treatment arms CT LV5FU2 FOLFOX or FOLFIRI Bev bevacizumab cape capecitabine PFS progression free survival OS overall survival HR hazard ratio CI confidence interval CT chemotherapy 基于2015年ESMO共识的m