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1、 肾性高血压的治疗目标及 药物选择 北京华坛中西结合医院肾内科 侯丕华 高血压与CKD l高血压既是CKD的原因 又是CKD的并发 症 l高血压可作为并发症在CKD过程中早期出 现 并且与肾脏病预后不良相关 l高血压可使肾功能更快丧失并可导致心 血管疾病的发生 GFR水平和高血压患病率之间的关系 lNHANES III预测20岁以上成年患者 1988 1994 高血压的患病率如图 中所示 应用多因素回归分析方法将数据进行校正 年龄为60岁 高血压是影响肾脏疾病预后的独立高危因素 l慢性肾脏病时GFR下降程度与血压 特别是收 缩压密切相关 JASN 2001 12 2832 降压治疗可以延缓糖尿
2、病肾病 及非糖尿病肾病的进展 时间 月 无终末期肾脏病的百分比 Parving et al BMJ 1987 Blood Purif 1988 6 250 CKD患者的高血压与CVD的关系 l心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的 40 50 并且终末期肾脏疾病患者心血 管疾病的死亡率是普通人群15倍 Am J Kidney Dis 32 112 119 1998 l持续增高的动脉血压与增加的心血管疾 病死亡密切相关 l高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的 最重要因素 Am J Kidney Dis 1993 21 113 118 CKD患者的高血压与CVD的关系 l大量流行病学研究显示血压水平和C
3、VD间 有分级的 独立的 很强的相关性 l当SBP大于115mmHg DBP大于75mmHg时 SBP每升高20mmHg DBP每升高10mmHg CVD的风险将倍增 l在年龄大于50岁者 SBP大于140mmHg是 关键的 比DBP更重要的CVD危险因素 K DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 CKD患者高血压的可能发病机制 l已存在的原发性高血压 l细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后 血压 Kidney Int 2002 61 266 275 当通过缓慢的透析 8小时 3次 周 清除体内 过多的液体并达到干体重后 90 以上的透析 病人血压达到正常 N
4、ephrolol Dial Transplant 1995 10 831 837 CKD患者高血压的可能发病机制 l肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 l交感神经兴奋性增高 l内源性类洋地黄物质 l前列腺素 缓激肽 l内皮细胞来源的细胞因子表达异常 一 氧化氮 内皮素 l体重增加 CKD患者高血压的可能发病机制 l注射红细胞生成素 15 20 l甲状旁腺素分泌 细胞内钙增加 高钙血症 l动脉硬化 l肾血管疾病和肾动脉狭窄 l移植肾慢性肾功能下降 l尸体肾 尤其是来自有高血压家庭史的供体 l环孢素 普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质 激素治疗 CKD患者血压控制的目标值 CKD1 4期 l目标血压50
5、0ng 1000mg g 应降低收缩压目标值 K DOQI关于高血压和抗高血压治疗的指南 l鉴于较多的蛋白尿是CKD进展加速和CVD危险性增 加的预测因素 根据MDRD多中心 大样本 1413例 前瞻性 随访2年的研究 q尿蛋白 1g d BP 130 80mmHg q尿蛋白 1g d BP 125 75mmHg CKD患者血压控制的目标值 血液透析病人血压的目标值 透析前血压应该 140 90mmHg 透析后 应 130 80mmHg C K DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 血液透析病人的血压 lCVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂 l血液透析患者间断的体液容量变化也会
6、影响血压 部分病人 40 50 在透析过程中血压下降 而血压的降低是短时间的 12 14小时 l用ABPM监测的血压或病人在家自测的血压可能 是较好的代表透析间期血压的指标 但是鉴于实 际的可操作性及经济的原因 很难实行 透前血压 vs 透后血压 l一些研究显示 透前收缩压与左室肥厚有极好的 相关性 J Am Soc Nephrol 1996 7 2658 2663 l另外研究显示 透后血压最能代表用ABPM检测 的透析间期血压 Nephrol Dial Transplant 1992 7 917 923 l有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表 透析间期血压 Am J Kidney Di
7、s 1997 29 678 684 CKD患者降压药物的选择 l降低血压 l减慢肾脏病进展 l降低CVD的危险性 不论CKD的病因为何 在实施药物治疗的指南 时都应将其视为CVD的 最高危人群 首选药物应该是那些除降压作用外 还有 减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物 ACEI肾脏保护的临床研究 试验名称 药物 患者类型 病例数 终点 CCS 开搏同 1型DM伴DN 409 Scr翻倍 MICRO 雷米普利 2型DM MAU CVD 3577 MAU CVD事件 HOPE 或CVD危险因素 CVD死亡 BENE 群多普利 高血压伴正常AU 1204 发生MAU的危险 DICT 的2型DM AIP
8、RI 苯那普利 非DM的CKD 583 血压 Scr翻倍 REIN 雷米普利 非DM的CKD 352 血压 GFR ESRD ACEI肾脏保护的临床研究 l结论 qACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的 蛋白尿 对伴正常MAU者尚无结论 q对2型DM伴MAU 可能还包括正常MAU者应该使 用ACEI 对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究 还无结论 但考虑到2型DM与CVD的相关性 应 用ACEI是无可非议的 q对于非DM的CKD患者 ACEI有独立于降压之外 的肾脏保护作用 减少蛋白尿 延缓肾功能的 进展 ARB肾脏保护的临床研究 试验名称 药物 患者类型 病例数 终点 IDNT Ir
9、besartan 2型DM伴肾病 1715 Scr翻倍 ESRD RENAAL Losartan 高血压的2型DM 1513 Scr翻倍 ESRD 伴明显蛋白尿 死亡 IRMA2 Irbesartan 高血压的2型DM 590 UAER 伴MAU MARVAL Valsartan 2型DM伴MAU 332 UAER ARB肾脏保护的临床研究 l结论 qARB能够减少2型DM伴MAU及明显蛋白尿患 者的蛋白尿 延缓肾脏病的进展 q仍然需要ARB对于非DM的CKD患者的前瞻 性研究数据 CKD患者降压药物的选择 l推荐使用可抑制肾素 血管紧张素的药物 如 ACEI和ARB类 q因为它们可以逆转左室
10、肥厚 减少交感神经兴 奋 降低脉波传导速率 提高内皮功能 并减 轻氧化应激 q有独立于降压之外的减少蛋白尿 延缓肾脏病 进展的作用 JNCVII ADA及K DOQI的推荐意见 CKD患者降压药物的选择 l大多数CKD病人需2种或2种以上降压药以达到血压目标 值 l若优先选择的降压药物加至最大剂量或出现副作用而 仍未达到治疗目标时 则可考虑联合应用其他药物 与当前用药联合更有效 减轻当前用药的副作用 对合并症有益 同时考虑对生活治疗质量 费用及依从性的影响 副作用及与其他药物交叉作用最少的药物应优先考虑 优先考虑长效 每日服药一次的药物 优先考虑价廉的药物 CVD患者优先选择的降压药物 CVD
11、类型 噻嗪类或 ACEI或 受体阻断剂 钙离子 醛固酮 襻利尿剂 ARB 拮抗剂 拮抗剂 收缩性心力衰竭 a 心梗后的收缩功能障 心梗后 慢性稳定性心绞痛 冠心病的高危者 脑卒中的预防 阵发性室上速 b a 仅部分 受体阻断剂 卡维地洛 必索洛尔 美托洛尔琥珀酸盐 b 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 血液透析患者控制血压的措施 l分析影响高血压的因素 容量 血钙水平 EPO应用 药物不足 血液透析患者控制血压的措施 l确定合适的干体重 并逐渐达到干体重 高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主 要因素 大约50 的患者在一定程度上为容量 依赖性 l采取措施 限制钠的摄入 2 3g d 限制水的入量
12、延长透析时间或增加透析频率 其他 可调钠透析 序贯透析 血容量监测等 血液透析患者控制血压的措施 l血钙水平 调整透析液钙离子浓度 维持透前及透 后血钙在目标值范围 8 4 9 5mg dl 2 1 2 37mmol L 调整治疗用药 含钙制剂及维生素D l与EPO治疗相关 加强超滤脱水 调整降 压药物 l药物剂量或种类不足或给药间隔不当 血液透析患者应用降压药物治疗原则 l开始用药时应了解药物的副作用 对降 压药副作用的监测应比普通人群更频繁 l同时了解药物是否通过透析清除 以合理 用药 透析对药物的清除 透析清除 HD PD ACEI Benazepril Yes Enalapril 35
13、 Fosinopril 2 Ramipril Yes ARB Losartan None None Irbesartan None None Valsartan None None Telmisartan None 透析对药物的清除 透析清除 HD PD CCB Amilodipine Nifedipine Low Low Nicardipine Felodipine Verapamil Low Yes Antiadrenergic drugs Clonidine 5 Methyldopa 60 30 40 透析对药物的清除 透析清除 HD PD Blocker Atenolol 75 53 Metoprolol High Carvidilol None None Vasodialator Hydrolazine None None Minoxidil Yes Yes 结语 lCKD病人的高血压是常见但又棘手的问题 l应该认真分析每一个患者高血压的原因 根据病人的具体情况 特别是伴发的心血 管疾病 合理选择用药 l通过治疗使CKD患者的血压达标 减缓肾 脏病的进展 减少心血管事件的发生 降 低死亡率
