《基层卫生人员合理用药(含非基药)(2015.08)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基层卫生人员合理用药(含非基药)(2015.08)（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 基层卫生人员 合理用药 含非基 药 安镇街道社区卫生服务中心 巫晓东 2016 01 2 2 2 基本药物的理念 1977年WHO首倡基本药物的理念 旨在针对广大 病患者的药物选择应力求 公平可及 安全有效 合理用药 基 本药物因其价廉 物美 与低水平 广覆盖的医保政策接 轨 故而符合我国仍是发展中国家的基本国情 我国自2009年首次发布国家基本药物目录 此后每3年更 新一次 且允许地方增补目录 体现与时俱进 因地制宜 2009年版 307种 西药 中成药 205 102 2012年版 520种 西药 中成药 317 203 2015年版 512种 西药 中成药 民族药 304 187 21
2、 合理用药是基层医疗卫生机构各级医师的职责 3 3 3 基本药物的理念 与时俱进 抗心绞痛药 2009版 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 硝苯地平 常释剂 2012版 2009版 地尔硫卓 2015版 同2009版 增硝苯地平缓释 抗心衰药物 2009版 地高辛 西地兰 2012版 地高辛 西地兰 2015版 地高辛 西地兰 毒 K 口服降糖药 2009版 二甲双胍 格列本脲 格列吡嗪 2012版 同2009版 格列美脲 阿卡波糖 2005版 同2009版 阿卡波糖 格列喹酮 罗格列酮 降压药 2009版 卡托普利 依那普利 尼群地平 硝普钠 酚妥拉明 硫酸镁 吲达帕胺 复方利血平 复方利血平氨苯喋啶
3、 9种 2012版 同2009版 缬沙坦 硝苯地平 氨氯地平 比索洛尔 哌唑嗪 14种 2015版 同2009版 缬沙坦 10种 4 合理用药的循证医学观念 临床用药实践中应当允许有差异 但若是差异过大 其差异的合理性和措施的科学性将受到质疑 在过去的20 年中 临床实践中存在着极大的 难以解释的差异 20世纪80年代以来的有关研究表明 在所有的医疗保 健行为中 有1 4 1 3的医疗措施是没有必要使用的 滥 用 同时还存在误用或者使用不足等问题 美国新泽西州在应当使用 阻滞剂的心脏病患者中 使 用者仅占21 同样在美国 约1 2的普通感冒和 2 3的急 性支气管炎患者接受了抗菌素治疗 此类滥
4、用增加了副作 用和产生耐药性机会 也增加了经济负担 5 5 2015国家基本药物目录 心血管系统用药 抗心绞痛药 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 硝苯地平 抗心律失常药美西律 普罗帕酮 普鲁卡因胺 普萘洛 尔 阿替洛尔 美托洛尔 胺碘酮 维拉帕米 抗心力衰竭药 地高辛 西地兰 毒 K 抗高血压药 卡托普利 依那普利 尼群地平 硝普钠 硫酸镁 酚妥那明 吲达帕胺 复方利血平 降压0号 缬沙坦 抗休克药 肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 间羟胺 阿拉明 多巴胺 多巴酚丁胺 调血脂及抗动脉粥样硬化药 辛伐他汀 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 循环系统用药 抗心绞痛药物 硝酸酯类 硝酸甘油
5、 硝酸异山梨酯 受体阻滞剂 美托 洛尔 钙通道阻滞剂 硝 苯地平 氨氯地平 抗高血压药物 卡托普利 缬沙坦 吲达帕胺 美托洛尔 氨氯地平 尼群地平 降压0号 乌拉地尔 抗心律失常药物 美西律 心律平 可达龙 利 多卡因 美托洛尔 维拉帕米 抗心力衰竭药物 速尿 地高辛 西地兰 毒K 美托 洛尔 卡托普利 螺内酯 调血脂药物 辛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 力平 脂 冠心病药物治疗分类 硝酸酯类药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 受体阻断剂 美托洛尔 普萘洛尔 阿罗洛尔 比索洛尔 钙通道阻滞剂 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 地尔硫卓 ACE抑制剂 卡托普利 依那普利 培哚普利 福辛普利
6、等 AT 拮抗剂 缬沙坦 氯沙坦 替米沙坦 坎地沙坦等 抗血小板及抗凝剂 阿司匹林 氯吡格雷 华法令等 他汀类 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 可定 普拉固等 其他 万爽力 辅酶Q10 潘南金 伊伐布雷定 降低窦率 等 3 常用硝酸脂药物及剂量 4 钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛 作用 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛 钙拮 抗剂是一线药物 长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作 外周水肿 便秘 心悸 面部潮红是常见的副作用 低血压也 时有发生 其他不良反应还包括头痛 头晕 虚弱无力等 非二氢吡啶类钙拮抗剂和 受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞 和心肌收缩力的
7、减弱更明显 要特别警惕 5 临床常用钙拮抗剂 6 受体阻滞剂 抑制心脏 肾上腺素能受体从而减慢心率 减弱心肌收缩 力 降低血压 以减少心肌耗氧量 可以减少心绞痛发作 和增加运动耐量 只要无禁忌证 受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始 治疗药物 受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛 患者死亡和再梗死的风险 受体阻滞剂的使用剂量应个体化 从较小剂量开始 逐 渐增加剂量以能缓解症状 心率不低于50次 分为宜 7 受体阻滞剂 续 严重心动过缓和高度房室传导阻滞 窦房结功能紊乱 有明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用 受体阻滞剂 外周血管疾病及严重抑郁者是应用 阻滞剂相对禁忌证 慢性肺心病的患者可小心使用
8、高度选择性 1受体阻滞剂 没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血 如变异性心 绞痛 不宜使用 受体阻滞剂 而钙拮抗剂是首选药物 8 13131313131313 常用 受体阻滞剂 第一代 非选择性 阻滞剂 普萘洛尔 心得安 10mg Tid 第二代 选择性 阻滞剂 只阻断 1受体 美托洛尔 阿替洛尔 氨酰心安 比索洛尔 康可 第三代 非选择性 阻滞剂 选择性 1阻滞剂 拉贝洛尔 柳胺苄心定 100mg Bid Tid 尤其适用 于妊娠高血压 阿罗洛尔 阿尔马尔 10mg Bid 卡维地洛 达利全 金络 12 5mg Bid 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI能竞争性地阻断AngI 转化为
9、AngII 从而降低循环 和局部的AngII水平 ACEI可增高缓激肽的水平 增加一 氧化氮和有血管活性的前列腺素 前列环素和前列腺素E 的释放 ACEI有抗增生作用 减轻血管和心脏的肥厚以及细胞外基 质的增生 还可以减轻心肌梗死后的心室重构 所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益 但低危患者获 益可能较小 10 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 在稳定型心绞痛患者的治疗中 ACEI最有益 于治疗心肌梗死后左室功能不全 对于高血压 2型糖 尿病或慢性肾脏病患者左心室功能正常也应使用ACEI 不能耐受ACEI者 应用血管紧张素 受体阻滞剂替 代 对于血管性水肿 ACEl过敏 妊娠和双侧肾动脉狭
10、窄 为ACEI绝对禁忌证 11 16161616161616 临床常用ACEI类药物 卡托普利 开博通 巯甲丙脯酸 12 5mg Bid Tid 依那普利 依苏 悦宁定 恩那普利 5mg Bid 贝那普利 洛汀新 苯那普利 10mg Qd 雷米普利 瑞泰 瑞素坦 5mg Qd 福辛普利 蒙诺 磷诺普利 10mg Qd 培哚普利 雅施达 倍多普利 4mg Qd 赖诺普利 捷赐瑞 利压定 10mg Qd 1717171717171717 Ang 受体拮抗剂 ARB 氯沙坦 科素亚 芦沙坦 50mg Qd 缬沙坦 代文 平欣 缬克 80mg Qd 厄贝沙坦 安搏维 吉加 150mg Qd 替米沙坦
11、美卡素 特米沙坦 80mg Qd 奥美沙坦 傲坦 20mg Qd 坎地沙坦 4mg Qd 1818181818181818181818 降压药物分类 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿剂 受体阻滞剂 1阻滞剂 哌唑嗪 坦洛新 哈乐 高特灵 固定剂量复方制剂 海捷亚 复代文 倍博特 代文 氨氯地平 复降片 降压0号 珍菊降压片 19191919191919 依据EBM优选降压药物 预防脑卒中 ARB优于 阻滞剂 CCB优于利尿剂和 阻滞剂 预防心衰 利尿剂缓解症状 ACEI ARB改善预后 延缓肾功能不全 ACEI ARB优于其他类 改善左心室肥厚
12、 ACEI ARB优于 阻滞剂 冠心病 心梗后 优选 阻滞剂 20202020202020 临床常用各类复方降压制剂 1 复方降压片 利血平 肼苯达嗪 氢氯噻嗪 2 复方罗布麻片 胍乙啶 双肼苯达嗪 氢氯噻嗪 3 珍菊降压片 可乐定 氢氯噻嗪 芦丁 珍珠层粉 野菊花 4 110降压片 可乐定 氢氯噻嗪 肼苯达嗪 5 北京降压0号 利血平 肼苯达嗪 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 6 复方卡托普利片 卡托普利 氢氯噻嗪 7 科素亚与海捷亚 氯沙坦 氢氯噻嗪 8 安搏维与安搏诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 9 代文与复代文 缬沙坦 氢氯噻嗪 10 尼群洛尔 尼群地平 阿替洛尔 11 倍博特 缬沙坦 氨氯地平 12 马
13、来酸依那普利叶酸片 依那普利 叶酸 13 多达一 氨氯地平 阿托伐他汀 调脂治疗 脂代谢紊乱 三高之一 是冠心病的重要危险因素 冠心病 患者应积极纠正脂代谢紊乱 调脂治疗的首要目标是LDL C 冠心病患者应接受积极降低 LDL C的治疗 TG与冠心病危险的相关性多与其他因素 包括糖尿病 肥 胖 高血压 高LDL C和低HDL C 有关 目前尚不清楚针 对高TG的治疗是否能降低初发或复发冠心病事件的风险 17 他汀类药物 他汀类药物能有效降低TC和LDL C 降低心血管事件和 病死率 他汀类药物治疗还有延缓斑块进展甚或缩小斑块 使 斑块稳定和抗炎等有益作用 只要无禁忌证 无论血脂水平如何 稳定性
14、CAD患者均 应给予他汀治疗 有研究认为 LDL C 1 8mmol L 或者LDL C 下降50 方可能稳定或缩小斑块 降脂时 应监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标 及时 发现药物可能引起的肝脏损害和肌病 18 他汀类药物降低LDL C水平30 40 所需剂量 19 其他调脂药物 贝特类 非诺贝特 片剂0 1g 3次 d 微粒化胶囊0 2g qd 苯扎贝特 0 2g 3次 d 吉非贝齐 0 6g 2次 d 烟酸类 乐脂平 0 25 Tid 胆酸螯合剂 因其副作用大 临床渐少用 考来烯胺 消胆胺 每日4 16g Tid 降脂树脂 号 考来替泊 降胆宁 每日5 20g Tid 降脂树脂 号 胆固醇吸
15、收抑制剂 依折麦布 ezetimibe 10mg d 其他调脂药 普罗布考 3脂肪酸 多烯康 鱼油 20 代谢性药物 曲美他嗪 trimetazidine 部分抑制耗氧多的游 离脂肪酸氧化 促进葡萄糖氧化 利用有限的氧产生更 多的ATP 增加心脏收缩功能 减少缺血再灌注时细胞内 离子改变 减少酸中毒 减少钙离子过载 达到优化线 粒体能量代谢 保护心肌细胞 缓解心肌缺血和心绞痛 的作用 可与 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用 常 用剂量为60mg d 分 3次口服 辅酶Q10 21 2626262626262626 抗心力衰竭药物 1 利尿剂 2 洋地黄 3 血管紧张素转换酶抑制剂 ACE抑制剂
16、4 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 5 受体阻滞剂 6 肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇酯 7 钙拮抗剂 长效制剂 8 静脉环腺苷酸依赖性正性肌力药 米力农 9 抗凝及抗血小板药物 2727272727272727 使用抗心衰药物注意点 1 有体液储留病人使用利尿剂 2 所有病人使用血管紧张素转换酶抑制剂 除非禁忌症 3 所有病情稳定病人使用 受体阻滞剂 除非有禁忌症 病人应当没有或很少体液储留并且在近期不需要使用 静脉正性肌力药物 4 有症状的心力衰竭病人使用洋地黄 除非有禁忌症 5 停止使用可能给病人的临床状况带来不良影响的药物 例如非甾体类抗炎药 大多数抗心律失常药和大多数 钙拮抗剂 282828282828282828 抗心律失常药物 抗心律失常药分类 类 a类 奎尼丁 普鲁卡因胺 安他心 b类 利多卡因 美西律 苯妥因钠 c类 普罗帕酮 莫雷西嗪 类 受体阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔 普萘洛尔 类 胺碘酮 索他洛尔 施太可 溴苄胺 类 维拉帕米 异搏定 地尔硫卓 合心爽 抗心律失常国家基本药物目录 2015 美西律 普罗帕酮 普鲁卡因胺 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 胺碘酮 维拉帕米 2
