中南大学流行病学课件第一章绪论

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1、临床流行病学 clinical epidemiology 中南大学公共卫生学院 流行病与卫生统计学系 黄民主 1 绪 论 Introduction 临床流行病学 clinical epidemiology 是上世 纪70年代后期发展起来的一门流行病学与临床 医学相结合的交叉学科 临床医学发展的要求 和流行病学研究方法的迅猛发展使临床流行病 学得到了不断的发展和完善 逐渐成为了一门 独立的学科 临床流行病学从宏观的 群体的 角度研究和评价临床问题 在临床医学和预防 医学之间起着一种桥梁作用并将二者有机地结 合起来 因此 临床流行病学是临床医学的一 门重要的应用学科和方法学 2 临床流行病学是运用

2、流行病学和统计学的有关理 论 进行疾病的诊断 治疗 预后的评价 病 因和预后因素的研究的学科 对象的扩展 方法更系统科学 3 本教材主要内容包括临床流行病学的设 计 测量和评价 决策分析 循证医学 疾病负担 临床经济学评价 药物经 济学评价 临床科研中偏倚的控制 统 计方法在临床科研中的应用和如何正确 规范地书写医学论文和综述 4 流行病学简介 一 流行病学定义 流行病学是研究疾病和健康状态在人 群中的分布及其影响因素 以及制定和 评价预防 控制和消灭疾病及促进健康 的策略和措施的科学 5 二 发展简史 1 学科形成前期 中国最早在 史记 2300余年前 中 已用 疫 大疫 等来表示疾病的流行

3、 同期 希腊著名医师Hippocrates用 流行 病 来表示疾病的流行 这是关于流行病 学的最初描述 意大利于15世纪中叶规 定外来船舶需在海港停留40天以检疫 中国在宋真宗时 公元234年 已用人痘 来预防天花 6 2 学科形成期 自18世纪末至20世纪初 流行病学逐渐形 成了自己的独立的学科体系 英国医师Jenner 于18世纪末发明接种牛痘以预防天花 1848年 Snow应用标点地图的方法研究了伦敦的霍乱 病例分布 论证了当年伦敦宽街霍乱流行与水 井的关系 7 3 现代发展期 1948年Doll 与Hill关于吸烟与肺癌关系的研究 及1949年在美国弗明汉 Framingham 进行的

4、 心血管病危险因素的研究 在方法学上 病例对照研究方法在20世纪 上半叶得到快速发展和广泛应用 40年代末 Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系 的研究 8 三 我国流行病学的成就 我国近代流行病学的发展起于伍连德 新中国流行病学的先驱者之一苏德隆教授 在传染病和非传染病的防治方面均做出了重大 贡献 9 四 流行病学的主要特征 1 群体的特征 2 以分布为起点的特征 3 对比的特征 4 概率论和数理统计学的特征 5 社会医学的特征 6 预防为主的特征 10 五 现代流行病学的特点 1 研究领域扩大 从20世纪70年代开始已由传染病拓展 到所有疾病 进入80年代 其研究领域已由疾病扩展 到所有卫

5、生事件 进入90年代 流行病学方法已在许 多非卫生领域得到了广泛应用 2 学科间相互渗透 融合和分支学科不断增加 3 紧跟人类文明现代化的进程 4 方法与应用迅速发展 11 临床流行病学一词来源于它的两门前身学科 即临床医学和流行病学 临床流行病学为临床 问题寻找答案 并且以当前能够获取的最佳证据 来指导决策 因此称之为 临床 同时 因为是 运用流行病学家建立发展的方法学来解决各种临 床问题 将单个病人的诊断治疗放在相同疾病的 患病群体背景下进行 因此又称之为 流行病学 12 第一节 概述 一 简史和现状 国际 1938年 美国耶鲁大学John Pual首先提出临床流行病 学概念 20世纪70

6、年代后期到80年代初期 经Sackett Feinstein Fletcher等人共同努力 创造性 地将流行病学及统计学的原理和方法与临床医学结合 发 展了临床研究方法学 13 最初 临床流行病学强调在临床研究中进行严格的设 计 design 测量 measurement 评价 evaluation 简称DME 目的是针对临床医学研究中存在的问题 为 提高临床医学研究水平提供科学的方法学 例如 1 在临床科研中应用随机对照临床试验 可消除偏倚 Bias 保证研究结果的真实性 2 随着医学模式的转变 临床引进了 循证医学 evidence based medicine 强调经临床试验获取的医学证

7、 据 3 应用策略论和概率论 进行临床决策分析 提高临 床决策的科学性 如诊断 治疗决策 14 1982年 建立了国际临床流行病学网络 建立了5个国际临床流行病学资源和培训 中心 第一期项目 建立了22个临床流行病学单位 创建了国际临床流行病学网络通讯 出版了临床流行病学杂志 20世纪90年代初期至今 国际临床流行病学网络进入总体第二期项目 提出了 其宗旨 至今有11所地区性培训中心 国内 1980年 引进临床流行病学概念 1983年 13所院校成立了DME组织 建立了3个国家级 DME培 训中心 培训专门人才 15 1989年 正式成立了 中国临床流行病学网 是 我国 发展临床流行病学的第一

8、个里程碑 1993年 正式成立了临床流行病学学会 是我国临床流行病学发展的第二个里程 碑 1997年 被国际临床流行病学网络接受为二期临床 流 行病学单位 国际 国内临床流行病学发展简史详见表1 1 16 二 定义 对临床流行病学的概念 国内外专家有不同的 理解 国外 临床流行病学与其他学科区别的重要特征是 研究的对象是 病人群体 关心的是 病人群体中临床事件的概率变化 国外有两种认识 17 国内 两种认识 以流行病学家为代表认为 临床流行病学 是流行病学的一个分支 是应用流行病学的原理和方法解决临床诊 断 治疗 判断预后 医院管理等多方面问 题的一 门新兴学科 以临床医学家为代表认为 临床流

9、行病学 是一门新兴的临床医学基础学科 是在临床研究 医学实践中将流行病学与统 计学 原理和方法与临床医学相结合 发展和丰 富了临 床医学的方法学 18 各家对定义的理解不一 但基本目的和方法是一致的 即 在临床医学研究和医疗实践中 引入流行病学及卫生统计学 的原理和方法 研究对象从患者个体诊治扩大到患病群体特 性的研究 设计 病因 经严谨 测量 探讨疾病 发病机制 为临床决策提供证据 评价 诊断 防治 预后规律 19 因此 临床流行病学是指运用流行病学原理和方法研究 评价临床医学中的问题 临床流行病学是 临床医学的重要基础课程 临床科学研究必需的方法学 三 设计 测量及评价 设计 指临床研究方

10、法和观察方法的设计 是临床科研实施前 最重要的内容 科研设计的好与坏直接决定科研的成败 科 研设计的内容主要包括 1 科研目的和假设的确定 研究目的和假设的来源 临床观察所遇到的问题 文献资料启发获得的思路 20 2 确立研究设计的类型 性质 根据临床研究的 目的 选择相应的设计类型 假设 设计方法 科学性 可行性 3 研究因素的确定 生物因素 化学因素 物理因素 研究因素包括 人口学特征 遗传因素 心理因素 不良行为 生活方式 宗教信仰 21 4 研究对象的确定 确定研究对象要考虑 目标人群 是指涉及该研究项目的患该病的所有病人 样本人群 是从目标人群中抽取一部分病人来进行研究 这部 分人就

11、组成了样本人群 诊断标准 纳入标准 排除标准 确定研究对象必须明确 抽样方法 抽样误差的大小 代表性 估计合适的样本量 22 5 效应指标的确定 科研的结果是通过各种可观察的指标反应出来的 因此 需要运用适当的指标进行评价 应选择合适的指标进行描述 6 要有合适的观察期限 以大多数试验对象达到试验终点需要的时间作为试验观 察期限 要有识别和防止偏倚因素干扰的对策 在设计阶段要考虑各种可能的干扰因素 要有具体的防 止和排除干扰的对策 确保研究结果真实可靠 要正确地应用统计学方法 应根据资料的性质选用合适的统计方法 23 测量 测量是用定量的方法来衡量和比较各种临床现象 在临 床流行病学资料分析中

12、 需要运用 频率测量指标 描述指标 效应测量指标 分析指标 在临床研究中测量时要准确使用 客观指标 主观指标 测量的方法要有很好的 灵敏度 特异度 测量时要防止各种误差的产生 抽样误差 例如 被测者的误差 测量者的误差 24 要正确的区分 定量资料 定性资料 明确各种测量指标的 判断标准 临床意义 评价 评价是指运用流行病学的基本原理和方法 结合临床各 学科的知识来评价各种临床数据 实验室数据 临床研究的 结论等 评价的内容主要有 1 评价研究结果的真实性和可靠性 设计方案 诊断方法的准确性 进行评价 对 治疗措施 近期 远期疗效 检验真实 性 偏倚的防止及处理措施 和可靠性 研究对象的来源

13、代表性 依从性 25 2 评价研究结果的重要性 评价结果的临床意义 按照临床流行病学及循证医学对病因 诊断 防治 疾 病预后等评价的标准 判断临床意义的有关指标 对研究结 果的临床价值予以全面的评价 确定提高临床医疗水平的重 要意义 评价结果的统计学意义 运用正确的统计学方法对结果进行显著性检验来评价 真实程度 即结果的真阳性 真阴性 获得对临床 的概率 研究结果真 检验效能的水平 实程度的评 价 可信区间的范围 26 评价结果的卫生经济学意义 运用卫生经济学原理和方法对临床研究的结果进行社会 效益和经济效益的评价 计算 成本 效果 cost effectiveness 成本 效益 cost

14、benefit 成本 效用 cost utility 临床流行病学的基本研究方法着重于 设计 测量和评价各个环节 保证结果和结论真实可 靠 排除各种干扰 27 四 临床流行病学与临床医学 流行病学的关系 与临床医学的关系 Sackett教授提出 临床流行病学是一门临床医学的基 础课 临床医生除了需要生物医学的基础知识 还需要临床 流行病学作为一门基础课 去研究和解决千变万化的临床现 象 28 临床流行病学作为一门方法学应用于临床医学 其目的 和任务是解决与流行病学有关的疾病病因 疾病的诊断 治 疗 预后的评价 影响预后因素的研究 疾病的分布规律等 使临床医学从个体病人的诊治转向研究群体的防治

15、临床流行病学是临床医生从事临床医学研究和指导临床 医学实践十分有用的方法学 29 与流行病学的关系 临床流行病学与流行病学的关系在于 学科的原理和方 法是来自传统的流行病学 临床流行病学是流行病学在临床 医学领域中应用的一个分支 临床医学的研究包括 微观 宏观 30 临床流行病学是弥合临床医学和流行病 学 乃至预防医学之间 裂痕 的桥梁 流行 病学 卫生统计学原理为临床流行病学提供 了系统的方法学 而临床医学各学科丰富的 临床信息亦为临床流行病学奠定了学科基础 31 第二节 临床流行病学的主要研究内容 一 病因研究 对疾病的病因探索是医学各学科研究的重要领域 也是 临床的研究内容之一 临床观察

16、 病因研究方法包括 实验室研究 描述性 流行病学研究 方法有 分析性 实验性 因果关系论证的强度 实验研究 队列研究 病例对照研究 描述性研究 临床流行病学侧重于 与传统流行病相比 对疾病致病机 制 的研究 32 有的人患病 如同样的情况下 为什么 有的人不患病 运用临床流行病学方法学不仅要研究患者 还要研究健康人 对比分析 揭示影响疾病发生的原因 为疾病的早期诊断 有效治疗提供科学证据 二 诊断试验评价 在临床医疗实践中 快速准确的诊断是治疗疾病的前提 而疾病的诊断主要依赖于可靠有效的诊断试验 33 用临床流行病学方法 对新的诊断试验进行评价 可帮 助 临床医生正确选用各种诊断 试验 提高诊断水平 三 疗效评价 对疾病作出正确的诊断后 接着就是选择何种措施 是 手术 还是药物治疗 对患者进行治疗 其措施产生的效果 怎样 必须评价 疗效 作用 副作用 如 反应停 事件 四 疾病预后评价 对疾病预后的估计 不仅临床医生很关心 而且病人及家属所期盼和了解的并向医 生 询问很多问题 34 五 临床决策分析 临床决策分析主要对各种处理措施 包括 诊断 利弊得失进行估计 比较 治疗 对