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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 急性心梗护理查房 LOGO 病历 刘海军 中年男性 47岁 诊断 急 性前壁心肌梗死 患者因发作性胸痛加剧2h于2012 10 04 21 45来院就诊 入院时患者神志清 精神差 感胸痛伴汗出 送入抢救室给 予5升 分氧气吸入 心电监测示 窦性 心律 98次 分 呼吸平稳 血压 140 90mmhg 心电图示 心脏前壁心 肌梗死 急查心肌酶谱 肌钙蛋白 血 常规 血凝因子 中间患者出现血压下 降 之后患者意识丧失 心电监测示 室颤波 立即行胸外心脏按压 给予 360J 电除颤一次后转为窦性心律 患 者意识恢复 Company Logo 医嘱
2、用药 v1 口服用药 v拜阿司匹林片0 3g 阿托伐他汀钙片80mg 倍他乐克片25mg v2 静脉及皮下用药 v吗啡5mg ih间断给予共15mg v 低分子肝素钠针5000iu ih v硝酸甘油10mg NS250ml ivgtt v多巴胺40mg NS250ml ivgtt v胺碘酮0 15 25 GS20ml iv 胺碘酮0 3 5 GS250ml ivgtt v参附注射液 30ml iv v一六二磷酸果糖100ml ivgtt vrPA 重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物 36 mg NS20 ml 两次iv v Company Logo 概念 v急性心肌梗死 是心肌缺血坏死在冠状动 脉
3、病变的基础上 发生冠状动脉急剧下降 或中断 使相应的心肌严重而持久的急性 缺血导致的心肌坏死 Company Logo 表现 v 一 先兆 约1 3病人突然发病 无先兆症状 2 3病人在发病前数日有乏力 胸部不适 活动时 心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 其中以 新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出 心绞 痛发作较以前频繁 硝酸甘油疗效差 应警惕心 梗 v 二 主要表现 v1 疼痛 最常见 也是最先出现的症状 多发 生于清晨 疼痛部位和性质与心绞痛相似 但程 度较前严重 难以忍受 大汗 有濒死感 疼痛 持续时间长 一般大于30分钟 休息或口含硝酸 甘油不能缓解 Company Logo v少
4、数不典型者可表现为上腹痛 易误认为急腹症 部分病人可放射至下颌 咽部 牙龈 颈部 常被误诊为相应的其他疾病 v2 全身症状 可有发热 T38 左右 持续约一 周 白细胞增高 血沉增快 一般发病在24 48 小时出现 为坏死物质吸收所致 v3 胃肠道症状 上腹痛可以是首发症状和主要症 状 也可以是放射痛的表现 伴有恶心 呕吐等 多见于下壁心肌梗死 一般认为是坏死心肌对 迷走神经的刺激 Company Logo v4心律失常 可以有多种类型的心律失常频繁发作 以室性心律失常最常见 室性期前收缩最普遍 室扑 室颤最致命 心肌梗死后在24小时内发生 心律失常最多见和最为严重 是早期死亡的主要 原因 一
5、般前壁心肌梗死常出现室性心律失常 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓 房室传导阻 滞 而前壁心肌梗死出现传导阻滞 是梗死范围 广泛的表现 v5心力衰竭 可以是急性心肌梗死患者首发或唯一 表现 主要是急性左心衰竭 严重者出现肺水肿 甚至心源性休克 下壁心肌梗死时 若合并右室 梗死 可出现急性右心衰竭 Company Logo v6 低血压 休克 低血压比较常见 当心肌损伤 范围广泛 可发生心源性休克 右室心肌梗死时 可出现右心衰竭及严重的休克 v7 少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状 可称为 无痛心肌梗死 多见于老人 有脑血管 病变或糖尿病病人 v 三 体征 v通常没有特异性体征 可完全正常 也
6、可出现心 率增快 心尖部S1减弱 血压普遍下降 如出现 并发症可有相应体征 Company Logo v生化检查 v硝酸甘油 胺碘酮和rPA的作用及注意事项 v电除颤的注意事项 Company Logo v生化结果 v1 肌红蛋白起病2小时内升高 12小时达 高峰 24 48小时内恢复正常 v2 肌钙蛋白起病3 4小时后升高 v3 肌酸激酶同工酶在起病后4小时内升高 16 24小时达高峰 3 4天恢复正常 其 增高的程度能反映梗死的范围 v Company Logo 硝酸甘油 硝酸甘油 具有舒张血管和松弛平滑肌的作 用 用于冠心病心绞痛的治疗与预防 也 可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭 最常
7、用 1 该药不宜与其它药物配合 需现配现用 超过4 6h不宜使用 应重新配制 2 作用出现快 注意监测血压 心率变化 血压太低时不能用 因冠脉灌注压太低 冠脉流量减少 反而加重缺血 一开始 静脉滴注硝酸甘油时测血压1次 以后每15 分钟测1次 连测3次 Company Logo 3 密切观察病情变化 必须加强巡视和监测 血压 心率 呼吸变化 观察疼痛的部 位 性质和时间 4 不良反应 头痛 可于用药后即发生 可为剧痛和呈 持续性 偶可发生眩晕 虚弱 心悸和其它体位性 低血压的表现 明显的低血压反应 表现为恶心呕吐 虚 弱 出汗 苍白和虚脱 其他 面红 药疹 剥脱性皮炎 Company Logo
8、 胺碘酮 v胺碘酮 可达龙 用于各种室上性与室性快速 性心律失常 胺碘酮作用于钠 钾和钙通道 并 对 受体和 受体有阻滞作用 对于心力衰竭合 并室颤患者 胺碘酮可作为首选用药 v静脉注射胺碘酮初始剂量为300mg 3 5min后再 推注150mg 继之按1mg min持续静脉滴注6小时 再减量至0 5mg min 每日最大剂量不超过2g v1 密切观察心律 心率 血压变化 严密观察有 无窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 一旦心 率小于60次 分 窦性停搏或已转复窦性心律立即 停药 v2 使用要求剂量精确 应单独通路 v3 不良反应 心动过缓 房室传导阻滞 及Q T 间期延长 致心律失常很少发生
9、 最严重心外毒 性为肺纤维化 转氨酶升高 偶致肝硬化 光过 敏 角膜色素沉着 胃肠道反应 甲状腺功能亢 进或甲状腺功能减退 室颤发生时 对电除颤不 成功或室颤反复发作难以维持窦律者 应及时静 脉注射胺碘酮 Company Logo rPA v rPA 重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物 每次 用量为36mg 溶栓时取rPA18 mg溶于10 mL生 理盐水中 2 min 10 min缓慢静脉注射完毕 间隔30 min后再取rPA18 mg同上法注射 不需 按体重调整剂量 准确记录用药开始和完毕时 间 严密观察心电监护情况 当缺血心肌经溶栓 得到血流再灌注时 由于心肌细胞成活程度不同 很容易发生心律
10、失常 应备好除颤仪和急救药 品 v 严密观察有无出血倾向 内脏出血 包括腹膜后 或消化道 泌尿道 呼吸道出血 浅表或体表出血 主要有穿刺或破损部位 Company Logo 电除颤 v电除颤 就是用一次极短暂的瞬间强大电流通过 心脏 使全部心肌瞬间同时除极 使具有高度自 律性的窦房结重新发放冲动来控制心脏 使心脏 恢复节律性收缩 v早期电除颤是指在目击发生SCA之后5min内进行的 v电除颤 强调早期进行电除颤 1 SCA最常见和最初发生的心律失常是室颤 2 电除颤是终止室颤的最有效的方法 3 室颤后1分钟内除颤成功率在90 以上 除颤 每延迟1分钟 成功率将下降7 10 Company Lo
11、go 电除颤的能量选择 v对VF进行除颤时 有效除颤能量可选择 150 360 J 但没有明确论证最佳能量水平 v用双相波除颤器首次除颤推荐150 200 J 如需连续除颤 可不必增加电能量 v用单相波除颤器每次除颤都推荐360 J 而 不是以前的首次200J 再次200 300J 以 后360J Company Logo 电除颤的注意事项 v1电极黏贴的面积要求为80 cm2 两个电极总面积 不少于150 cm2 足够大的电极可减少电阻 增加 电流量 v2电极板的放置的部位 胸骨右缘第二肋间 心底 部 左腋前线第五肋间 心尖区 v3两个电极间要有足够距离 其间的皮肤不可沾上 盐水 导电膏之类
12、 电极板不应裸露 应包以盐 水纱布 电击时要给予电极板足够的压力 v4电极时电极板要与皮肤充分接触 勿留缝隙 以 免发生皮肤烧灼 v5电极时严禁接触患者 病床以及其他连接在患者 身上的任何设备 以免出现意外电击 Company Logo 小结 1吸氧 氧流量5L min 以上 2心电监护 测血压 心电图 3建立两条以上的静脉通路 备好静滴泵 一条通路 用避光输液器 4采血 血常规 肌钙蛋白 心肌酶谱 血凝因子 离子 5用药 Company Logo 1 口服用药 拜阿司匹林片一般0 3g 阿托伐他汀钙片 倍他乐 克片 2 静脉及皮下用药 低分子肝素钠 吗啡 硝酸甘油 胺碘酮 rPA LOGO Thank you for your attention
