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附件3中东呼吸综合征病例密切接触者医学观察登记表 省/市/自治区市/州/地区县/区医学观察地点：病例姓名姓名性别年龄末次暴露时间暴露类型与病例的关系接触方式医学观察开始日期医学观察记录医学观察解除日期标本采集时间D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状第一次第二次注：1.暴露类型：(1)接触疑似病例(2)接触临床诊断病例(3)接触实验室确诊病例2.与病人关系： 家庭成员 参与诊疗的医务人员 同学 同事 其他（需详述） 3.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人共用交通工具 其他接触。4.症状：指发热、咳嗽、胸痛、气促以及腹泻等临床表现。医学观察实施责任人 、 、 、
