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1、成 都 大 学 附 属 医 院 杨建南 DRGsDRGs在医保付费在医保付费 和和医院管理绩效评价的应用医院管理绩效评价的应用 DRGsDRGs用于医保付费用于医保付费 2 DRGsDRGs的基本概念的基本概念 DRGsDRGs用于医院管理评价用于医院管理评价 DRGsDRGs应用的延伸 疾病风险模型应用的延伸 疾病风险模型 3 DRGsDRGs的基本概念的基本概念 DRGs的概念 4 l 疾病诊断相关分组 Diagnosis Related Groups DRGs 是20世纪美国学者研发的一种 针对短期住院的病例组合工具 l 疾病诊断相关分组 预付费制 DRGs PPS Prospectiv
2、e Payment System 对各 DRGs诊断组制定支付标准 预付医疗费用的管理 机制 DRGs的概念 5 l DRGs以出院病历为依据 综合考虑患者的主要 诊断和主要治疗方式 结合个体特征如年龄 并发 症和伴随疾病 根据疾病的复杂程度和费用高低将 相似的病例分到同一个组中 l 基于DRGs分组工具的帮助 卫生管理部门可以 对不同医疗机构和临床学科进行较为客观 科学的 服务质量绩效评价 DRGs 系统的发展 6 选医生 的难题 DRG 系统 出现 病例 组合 思想 同类型 的病例 比较 1930s 风险 调整 思想 不同类 型的病 例比较 1940s1960s 病例 组合 工具 开发 热
3、潮 1950s 多种病 例组合 工具展 现 DRGs对病例的分类原则 1 疾病类型不同 2 同类疾病不同治疗方式 3 同类疾病同类治疗方式 但个体差异显著 DRGs 系统的发展 7 1920s 选医生 的难题 病例 组合 思想 风险 调整 思想 同类型 的病例 比较 不同类 型的病 例比较 病例 组合 工具 开发 热潮 DRG 系统 出现 DRG 国际 化发 展 在中 国的 相关 研究 1930s1950s1940s1960s1980s1990s 多种病 例组合 工具展 现 DRG凸 现在管 理上的 优势 DRG自 美国扩 展至世 界各国 从争论 到开发 到初步 应用 8 临床经验与统计验证相
4、结合 临床专家 统计学者及计算机工程专家共同参与 医生评判DRGs的分类原则计算机实现 统计分析 不同专业 不 同科室的临床 医生共同参与 1 疾病类型不同诊断编码 ICD 10 2 不同治疗方式操作编码 ICD 9 CM 3 3 个体特征差异年龄 性别 体重等信 息 临床医学专家 团队 在 分组器 自动 实时实现 病案首页 统计学和 IT团队 基本策略 9 DRGsDRGs的分组过程的分组过程 信息来源 10 住 院 病 案 首 页页 医疗付款方式 第 次 住院 姓名 性别 1 男 2 女 出生 年 月 日 年龄 婚姻 1 未2 已3 离 4 丧9 其他 职业 出生地 省 市 县 民族 国籍
5、 身份证号 工作单位及地址 电话 邮政编码 户口地址 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 时 实际住院 天 入院科别 病室 转科时间 年 月 日 时 出院科别 病室 门 急 诊诊断 入院时情况 1 危 2 急 3 一般 其它医院转入 1 是 2 否 入院诊断 入院后确诊日期 年 月 日 MDC Majordan Diagnose Category 11 MDCA先期分组疾病及相关操作 MDCB神经系统疾病及功能障碍 MDCC眼疾病及功能障碍 MDCD耳 鼻 口 咽疾病及功能障碍 MDCE呼吸系统疾病及功能障碍 MDCF循环系统疾病及功能障碍
6、MDCG消化系统及功能障碍 MDCH肝 胆 胰疾病及功能障碍 MDCI肌肉 骨骼疾病及功能障碍 MDCJ皮肤 皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 MDCK内分泌 营养 代谢疾病及功能障碍 MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍 MDC Majordan Diagnose Category 12 MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍 MDCO妊娠 分娩及产褥期 MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病 MDCQ血液 造血器官及免疫疾病和功能障碍 MDCR骨髓增生疾病和功能障碍 低分化肿瘤 MDCS感染及寄生虫病 全身性或不明确部位的 MDCT精神疾病及功能障碍 MDCU酒精
7、 药物使用及其引起的器质性精神功能障碍 MDCV创伤 中毒及药物毒性反应 MDCW烧伤 MDCX影响健康因素及其他就医情况 MDCYHIV感染疾病及相关操作 MDCZ多发严重创伤 分组流程 13 l 主要诊诊断 l 次要诊诊断 l 手术术 l 操作 MDCA Pre MDC 14 移植 插管的呼吸机支持 l诊断 手术 l气管切开 呼吸机支持 呼吸机使用时间 15 MDCP MDCY MDCZ l新生儿年龄 lHIV相关的诊断 l多部位的损伤诊断 MDCP 新生儿 16 l 手术 大 中 小 l 操作 大 中 小 l QY 与主诊不符的手术操作 l 内科 重 中 轻 l 0000 不能入组的诊断
8、 l 新生儿出生体重 新生儿入院体重 DRGs 17 l 主要诊断 l 次要诊断 MCC CC 无 l 手术 操作 组合 l 年龄 离院方式 住院天数 昏迷时间 BJ DRGs 编码含义 18 BJ DRGs所有的DRG编码由4位码组成 第一位码为英文字母 A Z分别表示26个MDC 第二位码为英文字母 表示DRG组的类型 A B C D E F G H J 9个字母表示外科部分 K L M N P Q 6个字母表示非手术室手术部分 R S T U V W X Y Z 9个字母表示内科组部分 第三位码为阿拉伯数字 1 9 为DRG组的顺序码 第四位码为阿拉伯数字 表示是否有合并症和伴随病以及其
9、 他相关信息 其他信息 19 费用信息 费用分类信息 病人支付方式信息 病人来源信息 科室信息 医生信息 自理能力评分 医疗机构情况 20 DRGs DRGs 的评价指标的评价指标 死亡风险 21 死亡风险 22 23 DRGsDRGs用于医保付费用于医保付费 DRGs付费在国际与中国的应用情况 24 l 美国 加拿大 澳大利亚 德国 中国台湾地区 l 北京市采用DRGs付费 l 福建三明市医改采用DRGs付费 l 四川省医改拟采用DRGs付费 l 25 DRGsDRGs用于医院管理与绩效评价用于医院管理与绩效评价 评估内容与指标 26 评估内容相应指标 1 医疗服务的广度DRG组数 2 医疗
10、服务的整体技术难度病例组合指数值 CMI值 3 同类疾病的治疗费用费用消耗指数 4 同类疾病的治疗时间时间消耗指数 5 医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率 6 综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量 服务广度和技术难度评价 27 DRG组数 病 例 组 合 指 数 值 绩效评价 28 低风险病例死亡率 29 综合排名 30 危重病例救治能力评分 31 医院综合服务能力测算 32 33 34 35 36 37 DRGsDRGs在医院评审评价中的应用在医院评审评价中的应用 38 DRGsDRGs应用的延伸 疾病风险模型应用的延伸 疾病风险模型 39 病案首页填写质量病案首页填写质量 对对DRGsDRGs的影响的影响 40
