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放射性同位素野外示踪试验审批申请表 申请单位(公章)联系人联系电话单位地址邮编试验地点同位素名称化合物形式用量(Bq)物理状态(气、液、固)试验的内容和必要性 试验对环境的影响分析试验中采取的环境保护措施和预期效果试验可能产生的放射性废物(液)及处理情况申请材料*辐射安全许可证正本、副本复印件;*示踪试验环境影响评价文件及批复文件;*示踪试验任务来源的证明材料复印件;*使用放射性同位素的技术参数资料复印件;*单位辐射安全负责人、试验现场负责人和现场操作人员参加辐射安全与防护知识培训合格证复印件。许可决定送达方式 邮寄 自行领取 其他送达方式: 我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。法人代表(单位负责人): (签字/盖章)日期: