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固体废物转移许可证申请表 申请单位 （盖章）申请日期 环境保护局制说 明一、表格要求一式两份，字迹清晰，一律用碳素墨水钢笔或计算机打印填报。二、填报内容超出边框的，另加页续写。三、废物类别（编号）：按国家危险废物名录所列危险废物对应填报相应的危险废物类别编号。四、形态：指废物呈现的固体、半固体或置于容器中的气体状态。五、包装及标识：1、该固体废物的包装形式；2、所填报废物属危险废物的必须按国家有关规定设置相应的警示标识。六、其它材料：环保部门认为有必要补充的材料，申请单位应当按照要求提交。七、本页下方方框内内容由市环保局填写。接件时间接件人受理时间受理人取件时间取件人废物移出者单位名称：单位地址：邮政编码：法定代表人：联系电话：联系人：联系电话：废物接受者单位名称：单位地址：邮政编码：法定代表人：联系电话：联系人：联系电话：危险废物经营许可证号、经营类别及规模：废物运输者单位名称：单位地址：邮政编码：法定代表人：联系电话：联系人：联系电话：拟转移废物批次：拟转移废物情况：废物种类（类别）编号废物数量（吨）主要有害成分及含量形态包装方式运输方式申请转移理由：申请者声明：我声明，本申请及有关附带材料是真实、准确的。法定代表人签字： 日期： 移出地区县（自治县）环保局意见：（盖章）年 月 日
