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xx市辐射安全许可证注销申请审批表编号： 号单位名称(盖章)组织机构代码地 址法定代表人许可证编号种类和范围发证日期 年 月 日有效期至 年 月 日联系人联系电话附件 辐射安全许可证正、副本 已备案的废旧放射源交回、返回、送交备案表 已获批准的放射性工作场所退役证明材料 射线装置处置证明材料 其他 环保部门意见: 同意注销 不同意注销（另附理由）(盖章)经办人 日期 说明：本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。
