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1、科室医院感染情况自查表医院名称： 填表时间： 年 月 日一、基本情况医院情况医院等级二级 三级综合医院 专科医院医院开展床位数 张重症监护室 个，床位数 张床位使用率：75以下 75以上（含）主任或者负责人职称：护士长在重症监护室工作年限： 年医师： 人 培训： 人注：培训指在三级医院监护室工作或培训3个月以上护士： 人 培训： 人医师人数与床位数之比：0.8:1以下 0.8：1以上（含）护士人数与床位数之比：3:1以下 3:1以上（含）设置情况独立的重症监护室 个病区内重症监护室 个工作区域每床使用面积：15m 15床间距：1米 1米单间病房数量：无 1间 2间单间面积：18m/间 18m/
2、间正负压转换隔离病房：有 无具备良好的通风、采光条件 有 无医疗区温度24左右 是 否治疗室（储备室） 有 无储存室 有 无污物处理区 有 无医疗辅助区医生办公室 有 无更衣室 有 无值班室 有 无医务人员通道 有 无探视走廊 有 无污物处理区域污洗间 有 无二、分项自查情况内容要点检查结果备注组织制度1、有感染管理防控小组，工作职责明确有 无2、感染防控及消毒隔离制度有 无3、医院感染及传染病检测和报告制度有 无4、医院感染制度培训制度有 无5、药品、设备设施及一次性药品管理制度有 无6、抗菌药物合理应用管理制度有 无7、多重耐药菌感染管理制度和防控措施有 无8、医务人员职业安全管理制度有
3、无建筑要求1、布局合理、分区明确、表示清楚、流程合理有 无并区内的重症监护病房根据情况适当放宽要求2、医疗区域、预料辅助区域、污物处理区域和生活辅助分开，清污分开有 无3、装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防腐、防静电、容易清洁和符合防火要求有 无4、洁净ICU换气次数应达到7次/小时以上；应每周清洗回风口有 无监测工作1、发现医院感染和传染病病例及时报告有 无2、环境卫生学监测等各项监测符合规范要求有 无3、使用中的消毒、灭菌的浓度监测符合要求有 无4、紫外线灯口常监测符合规定，有监测记录有 无5、开展目标性监测有 无一般用品1、床单、被套、枕套等一人一用一更换，病人被服每周更换，血液
4、等污染后及时更换有 无2、不在并区内清点污染被服有 无3、感染患者使用的设备和物品专用并有表示有 无4、每床应配备一套听诊器、手电筒等，用后及时消毒有 无人员管理1、医务人员进入治疗区域穿专用工作服、换工作鞋有 无2、非本科工作人员进入治疗区域应换隔离衣有 无3、严格限制非工作人员进入治疗区，确需探访的，应穿隔离衣，并进行手卫生有 无手卫生1、设施、设备齐备，安装非手触式水龙头和手消毒装置，单间每床一套，开放式每两床一套有 无2、严格执行手卫生规范，方法正确，正确使用手套有 无防护工作1、熟练掌握标准预防，职业防护知识和技术有 无2、科室防护用品满足日常使用和应急需求有 无3、有锐器损伤报告及
5、处理的记录有 无治疗室1、分区明确，标志清楚有 无2、碘酒、乙醇应密闭保存，定期更换，容器定期灭菌有 无3、无菌物品储存符合要求，不使用开启式储槽有 无4、严格执行无菌原则，换药等操作符合规定有 无5、进入病室的治疗车、换药车配快速手消毒剂有 无一次性无菌物品1、存放符合规定有 无2、使用及处理符合规定有 无隔离1、感染病人隔离安置，同类感染病人相对集中，特殊感染单间隔离，经空气感染患者应安置在负压隔离病房有 无2、隔离标识明确有 无3、新入科疑似感染患者应先隔离安置，尽快明确诊断有 无4、对易感病人有保护性隔离措施有 无5、隔离治疗区的用品和工作人员相对固定有 无消毒工作1、病室定时通风换气
6、，必要时空气消毒有 无2、病人出院、转科或死亡后床单位进行终末消毒有 无3、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸气囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后及时消毒或灭菌，方法正确有 无4、胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识有 无5、进行床旁血透、内镜诊疗时，应按相关要求消毒有 无6、感染病人的引流液、体液等消毒后牌坊有 无7、每日对物体表面和地面进行消毒有 无卫生保洁1、湿式方法进行保洁有 无2、保洁用具分区使用，用后清洗消毒干燥备用有 无3、遇有污染随时消毒清洁有 无呼吸机相关肺炎防控1、人工气道患者采取合适体位有 无2、严格掌握适应
7、症，选择适宜的通气方式有 无3、吸痰时严格无菌操作，方法正确有 无4、呼吸机管道按规定消毒和更换，冷凝水及时消毒后倾倒有 无5、对危重病人实施正确的口腔护理有 无6、每天评价是否抗炎撤机有 无7、开展呼吸机相关肺炎的检测、分析与反馈有 无导管相关血流感染防控1、置管时严格执行无菌技术操作规程，遵守最大限度无菌屏障要求，操作者戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣有 无2、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平有 无3、选择合适的静脉置管穿刺点有 无4、置管后使用无菌敷料覆盖保护穿刺点，并定期更换有 无5、保持导管连接端口的清洁，使用时严格无菌操作，如有血迹等污染时立即更换有
8、 无6、告知置管患者保护导管方法有 无7、按规定及时更换输液管路和常规冲管有 无8、紧急状态下的置管，不能保证无菌原则时，应当在48小时内尽快拔除导管、更换置管，并作相应处理有 无9、怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时应当进行尖端的微生物培养有 无10、医务人员每天进行保留导管必要性评估，不必须需要时应尽早拔除导管有 无11、导管不宜常规更换有 无12、开展导管相关血液感染的目标性监测，进行持续质量改进有 无导尿管相关尿路感染防控1、严格掌握留置导尿管的适应症有 无2、选择合适大小、材质的导尿管，采取密闭式引流装置有 无3、告知患者留置导尿管的目的和注意事项有 无4、置管时严格
9、遵循无菌原则和操作规程，动作轻柔有 无5、导尿管应当固定稳妥，避免污染，污染时应及时更换有 无6、置管后避免尿管打折、弯曲、保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面有 无7、保持尿液引流装置密闭、通畅，活动时夹闭引流管，防止逆流，使用个人专用收集容器及时清空尿液有 无8、留取小量尿标本应当消毒导尿管后使用无菌注射器抽取标本，留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集有 无9、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注有 无10、保持尿道口清洁，每日清洁或冲洗，大便失禁的患者清洁后应当进行消毒，沐浴或擦身体时注意保护导管有 无11、长期留置导尿管不宜频繁更换，出现阻塞或不慎脱出时，以及留置导
10、尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管有 无12、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学监测有 无13、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除有 无14、开展导管相关尿路感染的目标性监测，进行持续质量改进有 无外科手术部位感染防控1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生有 无2、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程有 无3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管有 无4、定时观察患者手术切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，及时诊断、治疗和监测手术部位感染有 无5、开展手术部位感染的目标性监测，进行持续质量改进有 无多重耐药菌感染防控1、医务人员掌握多重耐药菌预防与控制措施，严格执行无菌技术操作规程有 无2、对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，或同种病原同室安置，设置隔离标识，限制人员出入，安排在最后进行诊疗护理操作有 无3
