低温与控制性降压2015-胡杰模板

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1、第一章麻醉期间的体温管理 第二章控制性降压在麻醉中的应用 胡杰 麻醉科副主任 副主任医师 麻醉学习经历2001年湖北郧阳医学院麻醉本科毕业分配二院工作2004 2007攻读温州医科大学麻醉学硕士 小儿 脊柱麻醉 2007 至今洛阳市中心医院 妇产麻醉5年 心外麻醉2年 郑州大学在职博士在读宣武医院高级疼痛培训班 华西术中可视化超声高级培训班 武汉协和医院心脏外科麻醉 成绩 2007 文章EffectsofSevofluranceontheActivitiesofCYP450inRatsUsingaCocktailApproach Lat Am J Pharm 32 7 1053 7 2013

2、ISSN0326 2383 IF0 32 DevelopmentandApplicationofaLC MS MSMethodfortheDeterminationofFentanylinRatPlasma IF0 32 Lat Am J Pharm 34 1 51 5 2015 ISSN0326 2383 IF0 32 DeterminationandPharmacokineticStudyofPropofolinRatPlasma Lat Am J Pharm 34 2 296 300 2015 ISSN0326 2383 IF0 32 PharmacokineticStudyofRemi

3、fentanilinRatPlasmabyLC MS MS Lat Am J Pharm 34 3 2015 ISSN0326 23839 IF0 32 TheEffectofSilibininonthePharmacokineticsofIvabradineandN DesmethylivabradineinRats Pharmacology2015 96 107 111 IF1 672 SimultaneousdeterminationofnintedanibanditsmetaboliteBIBF1202indifferenttissuesofmicebyUPLC MS MSandits

4、applicationindrugtissuedistributionstudy JournalofChromatographyB 1002 2015 239 244 IF2 70 成绩 科研 第一责任人 挥发性麻醉药对医护人员生殖功能及胚胎的影响 洛阳市局1201052A 1 5万 院配套5万 已结题 市科技进步二等奖 先天性心脏病肺高压患儿体外循环肺保护综合策略的临床研究 洛阳市局1401085A 4 5万 院配套5万 进行中 HMGB 1抑制剂对冠脉旁路移植老年患者围术期肺保护的研究 洛阳市局1503006A 2 3万 院配套3万 已拨款到位 HCN 4抑制剂对急性心梗患者心室重构和心肌

5、保护的研究 河南省科技厅2016项目 5万 已申请 Tell E mail 目的与要求 掌握 低温时的监测和注意事项 低温的并发症熟悉 降温和复温的方法了解 围术期体温下降和体温升高的原因及防治方法 低温在麻醉中应用的适应证 围术期体温下降 36 原因病人自身因素环境因素麻醉因素手术及输血 输液等因素围术期保温术前评估和预热体表加热输入加温液体 围术期体温升高 原因病人因素环境因素麻醉因素手术因素术中保温措施不当恶性高热 围术期体温升高的防治 连续监测体温正确选择抗胆碱能药物手术室保持合适的温度与湿度23 25度 相对湿度60 70 麻醉平稳输血输液适当加温控制体温 物理降温 Hypother

6、mia低温 在全身麻醉下 并用某些药物 如吩噻嗪类药物等 阻滞自主神经系统 用物理降温的方法将病人体温降至预定范围 以降低组织代谢 提高机体对缺氧的耐受能力 适应治疗或手术上的需要 历史 1940年Smith及Fay首次报道试用局部冷冻进行截肢术Bigelow等人研究了低温的生理作用和临床应用方法1952年Cookson等最早在全麻下用低温开展了儿童心内直视手术我国于1956年应用低温技术在临床麻醉中 低温的生理 对代谢的影响 在无御寒反应的前提下 人体的代谢率随体温的降低而降低体温每降低10 代谢率降低一半体温每下降1 耗氧量约下降5 各脏器耗氧量减少程度与全身耗氧量减少的程度并不一致 脑3

7、1 脏器耗氧量减少的程度与其功能的降低程度也不完全一致 肝耗氧量在中等低温时其代谢却明显下降 对神经系统的影响 阻断感觉神经纤维的传导活动 粗大带髓鞘的纤维较易受到低温的抑制32 时脑电波的波幅开始下降 频率较慢的 波逐渐取代 波 达25 时 波亦逐渐减弱 至20 18 时脑电波即呈一直线体温每下降1 脑血流量减少约6 7 脑血管压力降低4 8 低温下脑组织的需氧量明显减少 常温下每100g脑组织每分钟需氧2 5 4 7ml 27 时却只需0 8 1ml 对神经系统的影响 34 左右时记忆力减弱或消失 33 32 时开始嗜睡 对简单的命令有反应 并能有随意运动 但表达能力减退32 31 时开始

8、有麻醉作用 随意运动失调26 25 时瞳孔光反射 肌腱反射及呕吐反射全消失20 18 时意识完全消失 对呼吸系统的影响 随着体温下降 呼吸频率逐渐减慢 32 时呼吸减至约每分钟10 12次 但自主呼吸的通气量和气体交换仍能满足机体需要体温降至27 时 呼吸频率减慢至每分钟6 8次 此时通气显得不足 但弥散功能不受影响低温使支气管扩张 因而解剖无效腔增加低温时氧离曲线左移 血红蛋白与氧的亲和力增高 但低温使二氧化碳在血中的溶解量增加 PaCO2的升高及组织所产生的酸中毒使氧离曲线右移 产生代偿作用 因此在低温下只能适宜地进行加强通气 对循环系统的影响 降温初期心率加速 随体温的下降心率可逐渐减慢

9、 低温对窦房结及希氏束传导抑制 因此给予阿托品并不能使心率增快体温下降时心脏的收缩时间及等长舒张时间均延长 心电图上可出现P R间期延长 QRS波群增宽及Q T间期延长可出现 游走性节律点 心房扑动或房颤低温时心肌细胞对缺血或缺氧反而敏感 降低了发生心室颤动的阈值 成人发生室颤的临界温度约在26 儿童其敏感性比成人差 对肝肾功能的影响 肝代谢率及肝功能均降低 胆汁分泌减少 肝解毒功能降低 对葡萄糖 乳酸和枸橼酸的代谢减慢 故低温时不宜输入大量的葡萄糖 输大量库血时要注意枸橼酸的副作用低温可致血压下降 肾血管的阻力增加 肾血流量减少 肾小球滤过率减少 肾小管分泌和重吸收能力下降 故尿量未见减少

10、对电解质和酸碱平衡的影响 有代谢性酸中毒的趋向 寒冷刺激可产生寒战和呼吸增快加深而暂时形成呼吸性碱中毒 随着温度的下降 呼吸受到抑制 逐渐转为呼吸性酸中毒血清中Na Mg2 Cl 在低温时变化不大 低温下Ca2 的变化不一 但低温下的心肌细胞对Ca2 的增加十分敏感 易引起室颤K 的变化较明显 胞内转移及释放 对血液系统的影响 液体从血管中向组织间隙转移 血浆容量减少 血液浓缩 血浆蛋白浓度增高 但总含量并无改变血小板和各种凝血因子包括纤维蛋白原均减少 凝血功能降低 低温麻醉的特点 耗氧量 代谢率随体温下降而下降心脏做功减少减少麻醉药用量抑制酶的活性和细菌的活力有抗凝作用 但不延长出血时间 低

11、温的适应证 心血管手术 主要适应于需要阻断循环的复杂的心内直视手术和大血管手术 不同体温时阻断循环的安全时限体温 阻断循环时间 min 32 308 930 2810 1528 1815 45 1845 60 低温的适应证 神经外科手术其他肝和肾的手术创伤大 出血多的手术控制高温脑复苏 不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限 min 37 28 32 25 大脑3814 15脊髓30 45 肾30 4060 肝2060 降温 复温 监测及注意事项 麻醉处理 全麻 避免御寒反应肌肉完全松弛末梢血管扩张良好常用麻醉药 麻醉方案均可 应注意注意酌减药物剂量降温前宜适当使用小剂量氯丙嗪 降温方法 体表降温

12、冰水浴或冰屑降温法冰袋 冰帽降温法变温毯降温法体腔降温体外循环血液降温法其他体外循环与体表降温相结合的方法静脉输入冷液体 4 6 降温 复温 手术步骤基本完毕后可开始复温 体表复温 复温时水温不宜超过45 常用热水袋 电热毯 变温毯等胸腔或腹腔用40 45 盐水复温体外循环下血液复温 水温与血温的差不宜超过8 10 监测 同时监测几个部位的温度 鼻咽 食管 直肠和血流温度循环监测 需动脉直接测压和CVP其他 尿量电解质血气监测血液流变学监测 低温期间的注意事项 避免御寒反应保护末梢部位体表复温时 复温用具内水温不宜超过45 以免烫伤避免降温时身体各部位之间温差过大体表 体腔降温最应注意的是防止

13、室颤和脑损害适当补充血容量 低温的并发症 御寒反应心律失常组织损伤胃肠出血酸中毒 小结 本次课包含三个内容 1 低温对生理的影响 复习 2 低温技术的适应证3 降温 复温 监测及注意事项以上内容均为一般了解思考题 有关数字应记住 1 低温技术的适应症和方法2 低温技术的并发症 目的与要求 掌握 控制性降压的并发症熟悉 控制性降压的监测与管理了解 控制性降压的含义和理论基础及其对主要器官血流的影响 控制性降压的适应证和禁忌证 实施方法 controlledhypotension 对某些特殊手术 为了减少手术野失血 给手术操作创造良好条件 减少输血量 术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压

14、并视具体情况控制降压的程度和持续时间 历史 1917年Cushing首先提出控制性降压的概念1946年由Gardner首次应用到临床 采用足背动脉放血降压 术毕动脉输血回升血压1948年Griffiths提出 椎管内低血压技术 50年代首先应用交感神经节阻滞剂次戊基三甲季铵 Pentamethonium 降低动脉血压 多种短效神经节阻滞药陆续推出1962年硝普钠应用揭开了控制性降压新纪元 第一节控制性降压的理论基础 维持血压的主要因素 心排出量周围血管总阻力循环血容量血液粘度血管壁弹性中枢神经系统的功能调节 MAP CO TSVR 血管系统 动脉 阻力血管 静脉 容量血管 和毛细血管主动脉和大

15、动脉及大静脉血管的收缩与舒张能力有限小动脉具有丰富的平滑肌 受胸 腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素 药物等的影响 血管舒张或收缩变化较明显 对血压的调控起重要作用 人体总血容量分布 20 血液分布于动脉血管 10 分布于微循环 其余70 分布于静脉血管动脉血管 阻力血管系统静脉血管 容量血管系统 因此静脉血管张力的改变对血容量有很大影响 控制性降压的手段与要求 手段 通过改变周围血管阻力及回心血量而降低血压动脉收缩或舒张的变化主要影响外周血管阻力静脉血管扩张影响回心血量要求 产生的低血压状态必须保证机体重要组织 器官的血液灌流量维持在正常范围内 以满足机体代谢的最低需要 避免产生缺血缺氧性损

16、害 组织血液灌流量 血液类似于牛顿液体 Hct40 正常生理状态下血液粘度和血管长度不会改变 因而组织血液灌流量随血压和血管内径的变化而相应改变只要血管内径保持在一定范围内 即可维持组织血液灌流量不变或稍有增加 MAP r4 8 血粘度 血管长度 Poisevuille层流公式 控制性降压的安全限度 毛细血管前微小动脉平均动脉压维持在32mmHg以上 可充分保证组织器官有足够的血液灌流量 微循环功能不致受影响 组织也不会发生缺氧肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准老年人MAP不低于80mmHg 控制性降压对机体的不利影响 脑 代谢率最高的器官对脑血管和脑血流 CBF 的影响脑对缺氧敏感性极高 最大的危险在于脑血流不足和脑缺氧性损害正常脑血管具有自身调节功能 MAP在60 150mmHg时 脑血流量可保持不变或增加 脑耗氧量也很少变化MAP 60mmHg时 脑血管自身调节功能消失 脑血流量随血压降低而减少PaCO2是脑血流自动调节最重要因素 脑 代谢率最高的器官对颅内压影响 升高颅内压颅内压升高患者若事先未采取降低颅内压措施 选用控制性降压应极为谨慎对脑电活动影响开始降压由于脑动静脉血