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1、外科学 泌尿 男生殖系统肿瘤 王国民复旦大学附属中山医院 泌尿 男生殖系统各部位都可发生肿瘤 包括 肾癌 肾盂癌肾母细胞瘤 输尿管癌 膀胱癌 尿道癌 前列腺癌 睾丸癌 阴茎癌等 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 第1节肾肿瘤 一 肾细胞癌 肾癌 占肾恶性肿瘤的85 病因尚未明 可能与吸烟 肥胖 饮食 职业 遗传等有关 病理 透明细胞癌 占70 80 乳头状肾细胞癌嫌色细胞癌肾集合管癌未分类肾细胞癌 大体剖面观 显微镜下观 透明细胞癌 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 1 血尿 疼痛和肿块 三联征 2 副瘤综合征3 转移症状 临床表现 高发年龄50 70岁男 女2 1 第4
2、1章泌尿 男生殖系统肿瘤 诊断要点1 超声 表现为不均质的中低回声 实性占位2 尿路平片和静脉尿路造影 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 3 CT对肾癌的确诊率高 显示肿瘤部位 大小 有无累及邻近器官 表现为肾实质内不均质的肿块 平扫显示为肾存在实质肿物 图1 增强扫描为肿物强化超过20HU 提示肾细胞癌 图2 3 图1图2图3 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 4 MR对肾癌诊断的准确性与CT相仿T1加权像表现为不均质的低信号或等信号T2加权像表现为稍高信号或高信号恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 治疗原则手术治疗 根治性肾切除术 radicalnephrectomy
3、 部分肾切除术 partialnephrectomy 免疫治疗分子靶向药物治疗 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 二 肾母细胞癌又称Wilms瘤 肾胚胎瘤是小儿最常见的恶性肿瘤 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 病理 从胚胎性肾组织发生由间质 上皮和胚芽三种成分组成转移途径 1 侵犯周围组织和器官2 淋巴转移3 血行转移 肺 肝 脑 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 1 腹部肿块 最重要的症状 2 血尿3 腹痛4 其他 发热 高血压 红细胞增多症 泌尿系统异常等 5岁发病占80 发病平均年龄3 5岁男 女约为1 1双侧发病约为5 临床表现 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 诊断要点发现上腹部有较光滑的巨大肿块
4、1 超声2 静脉尿路造影3 CT或MR鉴别诊断巨大肾积水 肾上腺神经母细胞瘤 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 治疗原则手术 化疗 放疗和综合治疗早期 以患肾切除术为首选术前化疗 放线菌素D ACTD 长春新碱 VCR 术后 化疗与放疗 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 三 上尿路肿瘤包括肾盂癌 输尿管癌病理 乳头状移行细胞癌为主 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 临床表现发病年龄大多数为50 70岁男 女约为2 1间歇无痛性肉眼血尿 多数 早期症状 无症状 少数 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 尿细胞学检查静脉尿路造影超声造影CTU或MRU 诊断要点 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 治疗原则标准的手术方式
5、切除患侧肾 全长输尿管及输尿管开口部位的膀胱壁 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 第2节膀胱肿瘤 最常见的泌尿系统肿瘤绝大多数为上皮组织来源 移行上皮肿瘤占90 以上 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 与发病相关的危险因素1 长期接触某些致癌物质 如联苯胺 萘胺 4 氨基双联苯等2 烟草 约1 3膀胱癌与吸烟有关吸烟者的危险性是不吸烟者的4倍3 慢性的膀胱感染或长期的异物刺激 如膀胱结石 憩室 埃及血吸虫病等4 镇痛药 食物中亚硝酸盐 盆腔放疗或遗传因素等 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 病理1 组织类型上皮性肿瘤占95 以上包括 移行细胞乳头状癌 90 鳞癌 2 3 腺癌 2 3 非上皮性肿瘤占1 5
6、 包括 肉瘤 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 2 分化程度WHO1973分级 乳头状瘤尿路上皮癌I级 分化良好尿路上皮癌2级 中度分化尿路上皮癌3级 分化不良WHO2004分级 乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 4 浸润深度指癌浸润膀胱壁的深度TNM分期 原位癌乳头状癌浸润性癌 3 生长方式 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 浸润转移淋巴转移血行转移种植转移 转移途径 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 1 血尿最常见 最早出现的症状大多为间歇性肉眼血尿2 尿频 尿急 尿痛常见的症状3 肿块在下腹部耻骨上区 浸润癌晚期 临床
7、表现 发病年龄大多为50 70岁男 女约为4 1 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 诊断要点中老年出现无痛性肉眼血尿1 尿细胞学检查 血尿的初步筛查2 影像学检查超声 最初筛选 发现直径0 5cm以上肿瘤IVU 显示为充盈缺损 较大的肿瘤CT或MR 发现肿瘤浸润膀胱壁深度 转移淋巴结等 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 3 膀胱镜检查 直接观察肿瘤的部位 大小 数目 形态 有蒂或广基 基底部浸润程度 可以活组织检查 4 双合诊 评估浸润癌的范围和深度 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 治疗原则以手术为主1 非肌层浸润性膀胱癌 Tis Ta T1 Ta T1期肿瘤 以经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBt 为主要
8、手术方式Tis期肿瘤 分化不良 癌浸润时行膀胱全切术2 肌层浸润性膀胱癌 T2 T3 T4 T2 T3期低级别 局限的肿瘤 TURBt或膀胱部分切除T3期高级别 根治性全膀胱切除术T4期 失去手术机会 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 第3节前列腺癌 老年男性的常见病欧美发病率最高 在美国位于男性恶性肿瘤第1位亚洲发病率最低 在我国近年发病率呈升高的态势 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 病因可能与种族 遗传 环境 饮食结构 吸烟 肥胖和性激素等有关有家族发病倾向 且发病年龄较轻 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 病理腺癌占98 前列腺外周带是癌最常发生的部位高级别前列腺上皮内瘤 HGPIN 癌前期病变前
9、列腺癌组织学分级 5级10分制Gleason2 4分分化良好Gleason5 7分中等分化Gleason8 10分分化差或未分化 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 附 前列腺癌分级 Gleason评分 3分 2分 4分 5分 部位 淋巴结和骨肺 肝 膀胱和肾上腺等 血行转移淋巴转移直接侵犯邻近器官如精囊 转移途径 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 临床分期 TNM分期 T1期T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5 直肠指检正常T1c单纯PSA升高 穿刺活检发现肿瘤 直肠指检正常T2期T2a肿瘤局限于单叶 并单叶1 2T2c肿瘤侵犯两叶 但局限于腺体内T3期T3a肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜T3b肿瘤侵犯
10、精囊 T4期肿瘤侵犯膀胱颈 尿道外括约肌 直肠 提肛肌和 或 盆壁 T1期T2期T3期T4期 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 临床表现发病年龄大多超过65岁 高发年龄70 74岁 50岁以下少见多数无明显临床症状 但可表现为下尿路梗阻症状 如尿频 尿急 尿流缓慢或中断 排尿不尽 尿潴留 尿失禁等血尿少见晚期 转移症状 骨痛 脊髓压迫神经症状 病理性骨折 贫血 消瘦等 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 诊断要点1 直肠指检 前列腺结节 质硬2 血清前列腺特异性抗原 PSA 升高 4ng ml3 超声引导下前列腺穿刺活检 病理诊断4 CT或MR 有助于临床分期5 全身核素骨显像 有无骨转移病灶 第41章
11、泌尿 男生殖系统肿瘤 治疗原则依据病人的年龄 全身状况 病理分级和临床分期等T1a 严密观察随访T1b T2 根治性前列腺切除T3 T4 以内分泌治疗为主 去势 非类固醇类抗雄激素去势 双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似物 LHRH A 缓释剂抗雄激素 比卡鲁胺或氟硝丁酰胺雌激素少用磷酸雌二醇氮芥 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 放疗外照射 适合于局部有扩散 尤其内分泌治疗无效者内照射 适合于T2以内 植入125I粒子化疗物理治疗包括冷冻 高强度聚焦超声 射频消融 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 第4节睾丸肿瘤 睾丸肿瘤几乎都是恶性占全身恶性肿瘤的1 青壮年常见的实体恶性肿瘤 第41章泌尿 男生殖系
12、统肿瘤 病因确切病因不清楚 但与隐睾有关 患病机会是正常睾丸的3 14倍 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 病理 原发性睾丸肿瘤 生殖细胞 占90 95 精原细胞瘤胚胎癌畸胎瘤绒毛膜癌卵黄囊瘤 非生殖细胞 占5 10 间质细胞支持细胞 淋巴转移 后腹膜 血行转移 肺 骨 肝 继发性睾丸肿瘤 主要来自淋巴瘤及白血病等转移 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 临床表现多发于20 40岁 以35 39岁发病率最高 隐睾史1 睾丸肿胀或局部变硬 沉重2 坠胀或钝痛 较轻微 3 转移症状 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 诊断要点体检 睾丸增大或扪及肿块 质硬 沉重 透光阴性淋巴结转移病灶 腹部 锁骨上淋巴结 辅助检
13、查 肿瘤标志物 AFP HCG等 超声 CT MR 胸部X线鉴别诊断睾丸扭转 附睾炎 鞘膜积液 斜疝等 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 治疗原则根治性睾丸切除术精原细胞瘤 术后配合放疗或化疗胚胎癌 畸胎瘤 术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 第5节阴茎癌 阴茎癌发病日趋减少 但在经济欠发达 卫生保健水平低的地区较常见 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 病因大多发生于有包茎或包皮过长的病人 人乳头状病毒 HPV 感染及吸烟可能是发病的重要因素其它危险因素 阴茎损伤 紫外线照射 干燥性龟头炎等 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 转移以淋巴转移为主腹股沟 股部 髂淋巴结等血行转移
14、肺 肝 骨 脑等 鳞状细胞癌 绝大多数 基底细胞癌腺癌 病理 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 临床表现多见于40 60岁有包茎或包皮过长者早期不易发现 包皮内可见到丘疹 疣状红斑或经久不愈溃疡等 包皮内硬块 血性或脓性分泌物流出 随病变发展 疼痛加剧 肿瘤突出包皮口晚期呈菜花样 坏死 溃疡 渗出物恶臭 可侵犯阴茎 尿道海绵体 尿潴留或尿漏 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 诊断要点诊断不困难 但延误较常见40岁以上有包茎或包皮过长者应警惕发生阴茎头肿物 包皮阴茎头炎 慢性溃疡 湿疹等经久不愈 有恶臭分泌物者应高度怀疑明确诊断可行活检 包括淋巴结 超声 CT或MR有助于临床分期 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 治疗原则肿瘤较小 局限包皮环切术 激光 放疗肿瘤较大阴茎部分切除术或全阴茎切除术有淋巴结转移双侧腹股沟淋巴结清除术浸润性癌化疗配合手术 放疗预防措施包皮环切术避免人乳头状病毒 HPV 感染治疗癌前病变控制吸烟 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 思考题 1 试述肾癌临床表现的特点和诊断要点 2 试述膀胱癌的病理特点和治疗原则 3 试述前列腺癌的诊断要点和治疗原则 4 简述睾丸肿瘤的病理分类和治疗原则 5 简述阴茎癌的主要病因和预防措施 第41章泌尿 男生殖系统肿瘤 结束
