自体外周干细胞动员采集及冻存知情同意书

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1、 自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行 。1比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体HSCT（AST）作为治疗本病的方法。2干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合G-CSF的动员方案。3动员方案： 4. 自体外周干细胞冻存在北京市脐带血造血干细胞库完成,干细胞在-196液氮保存,以备AST时应用。治疗潜在风险和对策医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，

2、医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：1）动员方案的危险和副反应：大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。血象降低，感染，出血等合并症。G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。其他： 2）自体外周干细胞采集：采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。一次采集不够，需要再次动员采集。动员后出现严重并发症而无法进行采集。特殊风险或主要高危因

3、素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行。我并未得到诊治百分之百成功的许诺。我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日