SLE幻灯课件

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1、系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮是一个累及多系统多器官 临床表现复杂 病程迁延反复的自身免疫性疾病 多见于女性 15 45岁年龄段 男女发病之比约为1 5 10 病因 遗传内分泌因素 妇女妊娠可诱发环境因素 病毒感染 发病机制 SLE患者体内有多种抗体及由其形成的循环免疫复合物 病理 基本病理改变 坏死性血管炎 系统性红斑狼疮主要症状的发生率 引自TextbookofRheumatology 3rd NewYork 1989 SLE的皮肤表现 蝶形红斑 盘状红斑 光敏感 脱发 手足掌面和甲周红斑 结节性红斑 脂膜炎 网状青斑 雷诺现象等 系统性红斑狼疮 手背和甲周红色皮疹 系统性

2、红斑狼疮 手指坏疽 亚急性皮肤型红斑狼疮 鳞屑丘疹样皮疹 左 及环形皮疹 右 系统性红斑狼疮 日晒后出现大疱样皮疹 雷氏现象 SLE的眼部表现 眼部受累包括结膜炎 葡萄膜炎 眼底改变 视神经病变等 眼底改变包括出血 视乳头水肿 视网膜渗出等 视神经病变可以导致突然失明 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血 关节及肌肉表现 1 关节炎和 关节痛可达95 以上 可先于其它系统损害几个月至几年出现 近端指间关节炎 痛 见于82 的病人 常为对称性 游走性 多关节受累 其疼痛程度往往超过关节的客观所见 关节及肌肉表现 2 关节畸形虽不常见 但典型的鹅颈畸形 尺侧偏斜和软组织松弛确有发生 X线示无关节间隙狭窄

3、或侵蚀性改变 但可有骨质疏松和关节半脱位 有30 的病人出现肌痛 肌无力 肌酶谱增高 类似肌炎的表现 肌活检可见血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润 很少见肌细胞坏死 系统性红斑狼疮的胃肠道表现 从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血 发红 水肿 糜烂红斑呈点状分布 血管纹理欠清晰 上两图为直肠 下两图为乙状结肠 心脏表现 心包炎 心包积液 心包填塞少见 心肌炎 心律失常 多数情况下心肌损害不太严重 但在重症的SLE 可伴有心功能不全 疣状心内膜炎 最常见于二尖瓣后叶的心室侧 通常不引起临床症状 但可以脱落引起栓塞 或并发感染性心内膜炎 SLE可以有冠状动脉受累 表现为心绞痛和心电图ST T改变 甚至出现

4、急性心肌梗塞 长期使用糖皮质激素和抗磷脂抗体可能是冠状动脉病变的另两个主要原因 心包炎 Libman Sacks心内膜炎 有许多扁平 红褐色赘生物覆盖二尖瓣和腱索 Libman Sacks心内膜炎 肺部表现 胸膜炎 胸腔积液肺实质浸润 放射学特征是阴影分布较广 易变 与同等程度X线表现的感染性肺炎相比 SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻 痰量较少 一般不咯黄色粘稠痰 肺脏间质性病变 急性和亚急性和慢性肺间质纤维化 表现为活动后气促 干咳 低氧血症 肺功能检查常显示弥散功能下降 少数病情危重者 伴有肺动脉高压者或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血 其他 SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高 SLE还

5、可出现肺动脉高压 肺梗塞 肺萎缩综合征 shrinking lungsyndrome 弥漫性出血性肺泡炎 辅助检查 血液 贫血 慢性病贫血 肾性贫血 短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致 多有网织红细胞升高 Coomb s试验阳性 白细胞减少 细胞毒药物也常引起白细胞减少 需要鉴别 血小板减少与血清中存在抗血小板抗体 抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关 部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和 或脾肿大 辅助检查 尿液1 蛋白 通常24小时排150mg蛋白 半数以上是低分子蛋白和蛋白片段 其中白蛋白占大多数 如果肾小球过滤出现问题 会出现肾小球蛋白尿 如果近端肾小管出现问题 正常

6、情况下应回收的低分子蛋白会进入尿液 引起肾小管蛋白尿 一般用试纸测定 2 5 儿童 5 青年及16 老年可测得蛋白尿 剧烈运动后尿中可出现蛋白 RBC 甚至管型 还应和直立性蛋白尿相鉴别 辅助检查 尿液2 1升尿中有5ml血才会形成肉眼血尿 正常人尿中红细胞上限不太清楚 90 正常人5cell Hp为异常 用相差显微镜可鉴别红细胞来源 苯茚酮 酚红 利福平 甜菜 血管内溶血 横纹肌溶解 卟啉病均可使尿液变红 应注意鉴别 白细胞管型 红细胞管型 辅助检查 一般检查 肝肾功能 血沉 CRP检查 免疫功能检查 淋巴细胞亚群异常 淋巴细胞计数减少 自身抗体阳性 Ig增高 IC增高 血清补体水平下降 肾

7、穿刺活检 心电图及超声波检查 胸部X线摄片 肺功能测定 头颅CT或MRI 骨髓穿刺涂片等检查可了解各相关脏器是否受累及损害的程度 狼疮细胞 抗核抗体 弥散型 抗核抗体 周边型 抗核抗体 斑点型 抗核抗体 核仁型 狼疮带试验 1997年ARA修订的SLE分类标准 1 1997年ARA修订的SLE分类标准 2 1997年ARA修订的SLE分类标准 3 1997年ARA修订的SLE分类标准 4 鉴别诊断 1 药物狼疮近50年来陆续发现可诱发狼疮药物有46种 常见的有肼屈嗪 普鲁卡因 异烟肼 二苯硫脲与细胞因子 氯丙嗪 卡马西平 保泰松 呋喃妥因 米诺环素 青霉胺 左旋多巴 谷胺酸 a 干扰素 苯一肼

8、 可乐定 异博定等长期应用某些药物导致1 发病年龄较大2 肺 胸膜 心包受累较多 皮肤 肾 神经系统受累较少3 抗dsDNA抗体或抗Sm抗体多为阴性4 停药后可自行缓解 鉴别诊断 2 原发性肾小球肾炎特发性血小板减少性紫癜各种皮炎癫痫精神病以上疾病均应进行抗体譜筛查以鉴别 轻型和重型系统性红斑狼疮 轻型 发热 皮疹 关节炎 雷氏现象 少量浆膜腔积液 无明显系统受累 重型 具有上述症状 同时伴有一个或数个脏器受累 重型系统性红斑狼疮 1 重型系统性红斑狼疮 2 病情活动性评估 国际上几个SLE活动性判断标准 SLEDAI SystemicLupusErythematosusDiseaseActi

9、vityIndex SLAM SystemicLupusActivityMeasure OUT HenkJanOutscore LACC lupusactivitycriteriacount 其他 ECLAM EuropeanConsensusLupusActivityMeasure BILAG BritishIslesLupusAssessmentGroupindex LAI LupusActivityIndex SIS NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore SLE疾病活动性指数积分 1 SLE疾病活动性指数积分 2 SLE疾病活动性指数积分 3 S

10、LE疾病活动性指数积分 4 SLE疾病活动性指数积分 5 SLE疾病活动性指数积分 6 狼疮危象 指急性的危及生命的重症SLE 包括急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重的血管炎等 系统性红斑狼疮的治疗原则 早发现 早治疗评估脏器受损程度 制定活动性 疗效及脏器功能改善的指标治疗方案和药物剂量必须个体化 初次治疗要彻底 使之不再复发 定期全面检查 维持治疗 监测药物的毒副作用恢复社会活动 提高生活质量 危及生命或严重脏器受累 有 无 保守治疗 NSAIDs 局部激素 防晒 抗疟药 AHEA 生活质量 满意

11、无变化 不满意 小量激素 需要免疫抑制剂 是 否 其他治疗 抗凝 脾切除 精神病药物 大剂量激素 疗效和副作用可以接受 疗效不满意或副作用大 逐渐减量至维持治疗 加用细胞毒或免疫抑制药 依木兰或环磷酰胺 疗效和副作用可以接受 疗效不满意或副作用大 激素和细胞毒药物缓慢减量 直至停用 加用实验性治疗 骁悉 环孢霉素 血浆置换 以上各种联合 保守性治疗 1关节痛 关节炎 肌痛和浆膜炎 非甾体抗炎药对NSAIDs反应不良者可加用抗疟药去氢表雄酮100 200mg d 或MTX10 20mg d可降低SLE活动度如仍无效 可用 15mg d强的松 保守性治疗 2狼疮性皮肤表现 避光 紫外线 红外线及荧

12、光 戴宽沿帽 穿长袖衣服 应用物理或化学防护剂局部外用皮质类固醇激素面部用低强度的 躯干和四肢用中等强度的 手掌和足部可用高强度的抗疟药 系统性红斑狼疮强化性治疗 糖皮质激素免疫抑制剂 环磷酰胺 MTX 硫唑嘌呤 雷公藤多甙 环孢素A 骁悉 系统性红斑狼疮试验性治疗 磷酸氯喹是二战时生产出来的 当时被广泛用于治疗疟疾 1945年合成了HCQ 50年代Page第一次使用抗疟药治疗CTD 从此人们逐渐认识到它在治疗CTD方面的作用 羟基氯喹 作用机制 提高细胞外液pH值 影响APC对抗原的加工 干扰MHC 和 的组合 影响抗原与II类MHC复合物在细胞表面的表达 减少IL 1 IL 6 IF r

13、TNF的释放 与DAN结合 阻断DAN与抗DAN的反应结合皮肤黑色素起防晒作用 抑制磷酯酶A2的活性 具有抗炎作用 抗血小板作用 抗高脂血症的作用 羟基氯喹 临床应用 一 抗疟药特别适用于 皮肤盘形红斑 蝶形红斑 粘膜溃疡和脱发 关节疼痛和关节炎 主观性的中枢神经系统表现 疲乏和认知能力下降 浆膜炎 轻度的胸膜炎和心包炎 血液系统 轻度贫血和白细胞减少 主要用于治疗活动性的 未累及内脏或轻度内脏受累的SLE 能防止发展为内脏损害 防止抗磷脂抗体阳性的SLE的血栓病 有助于防止激素减量引起病情反跳 还可减轻激素引起的高血脂 高血糖 动脉硬化和血栓形成 羟基氯喹 剂量和疗程 HCQ每日5mg 6

14、5mg Kg 初期每日400mg 分1 2次服 该剂量可维持数周至数月 然后改为200mg 400mg 日 起效时间为3 6个月抗疟药的疗程应个体化 一般主张2年左右 少数需要长期应用者 应加倍注意眼科副作用 羟基氯喹 副作用 一 一般性副反应 神经系统头痛 神经质和失眠 皮肤荨麻疹 皮炎 增加皮肤的色素沉着 皮肤干燥 脱发等 胃肠道反应腹部痉挛性疼痛或腹胀 恶心 腹泻 剑突下灼热感 骨骼肌流感样的肌肉酸痛或疼痛 羟基氯喹 副作用 二 对眼睛的副作用 药物角膜沉着或角膜水肿 视网膜损害 主要是见于持续用药10年以上者 如果羟氯喹的剂量控制在每日6 5mg Kg以下 则视网膜损害罕见 神经肌肉反

15、应 肌肉软弱无力 麻木和针刺感 中枢神经系统反应 偶见引起精神失常 过度兴奋或癫痫 反应停 Thalidomide 是一种抗麻风制剂 最近研究显示 它可选择性抑制TNF的生成 减少周围血中淋巴细胞的数目 对治疗SCLE有效 一般每天服100mg 200mg 两周内显效 1 2个月可完全缓解 停药后易复发 故需维持治疗 维持量为25 50mg d 尽管它有较好疗效 但有明显致畸作用 另一主要副作用为非剂量依赖性多神经病 其他副作用有疲乏 眩晕 体重减轻 口干等 氨苯砜 dapsone 用于治疗各种狼疮皮肤病 包括盘状狼疮 亚急性皮肤型 大疱型和狼疮脂膜炎病变 起始剂量为50mg d 逐渐增至最大

16、量150mg d 血液不良反应常见 需密切观察 在大部分病人中有剂量依赖性溶血性贫血 高铁血红蛋白血症伴软弱 心悸 恶心 头痛和腹痛可出现 糖皮质激素 1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物 其中包括氢化可的松和可的松 1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果 但很快发现它有许多副作用 尽管它在临床应用以近半个世纪 关于它的风险和效益争论一直持续不断 TSH ACTH 促性腺激素 下丘脑 垂体 肾上腺轴调节糖皮质激素的基础和应激时的释放 每天分泌的基础量约为10 20mg氢化可的松 凌晨为分泌高峰 傍晚为低谷 应激刺激包括冷 运动 感染 手术可增加糖皮质激素的分泌 下丘脑 垂体 肾上腺轴对负反馈敏感 长期负反馈可引起肾上腺皮质萎缩 钝化下丘脑 垂体 肾上腺轴反应 因此给予ACTH或在应激情况下 患者不能分泌足够的糖皮质激素 防止activatorprotein 1和NF kB与DNA结合 从而减少促炎症因子基因的表达 内分泌和代谢作用 IL 4 IL 10 IL 13 TGF Lipocortin 1 抑制促炎症因子的产生 糖皮质激素剂量 糖皮质激素疗效的观察