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1、四川单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准各市（州）医疗保障事务中心：为贯彻落实四川省医疗保障局、四川省人力资源和社会保障厅转发的通知（川医保发201938号）精神，做好我省单行支付药品和高值药品的经办服务管理工作，保障参保人员待遇，确保医保基金安全，我中心组织临床专家制定了76种药品适用病种及用药认定标准，经省医疗保障局同意，现印发给你们，请遵照执行。原单行支付药品及高值药品适用病种及用药认定标准等与本通知不一致的，以本通知为准。 附件:1.单行支付药品适用病种及用药认定标准2.高值药品适用病种及用药事前审核标准3.四川省基本医疗保险单行支付药品及高值药品病种及治疗方案申请样表（样表一
2、、样表二、样表三、样表四）4.名词解释- 26 -附件1单行支付药品适用病种及用药认定标准序号通用名剂型限定支付范围适用病种认定标准所需证明材料治疗评估周期1麦格司他口服常释剂型限C型尼曼匹克病患者。C型尼曼匹克病1.临床表现；2.基因突变（NPC1 和/或 NPC2）；3.血常规。1.病情诊断证明书；2.基因检测显示（NPC1 和/或 NPC2）突变；3.临床表现；4.血常规。6个月2司来帕格口服常释剂型限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。肺动脉高压1. WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）；2.右心导管检查或至少2次超声心动图符合肺动脉
3、高压。1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图。不超过12个月3重组人凝血因子a注射剂限以下情况方可支付：1、凝血因子或的抑制物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。先天性血友病1.实验室检查符合先天性血友病；2.凝血因子或的抑制物5BU。1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.检查报告须符合下列两项：1）凝血因子或的活性降低，2）凝血因子或的抑制物5BU。1.出血停止即停药，不超过3周，2.术前一天使用（一般2支），术
4、后止血即停止使用。获得性血友病实验室检查符合获得性血友病1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.凝血因子、凝血功能检查符合获得性血友病。先天性F缺乏症F活性检测或基因检测符合先天性F缺乏症1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.因子活性检测或基因检测报告。血小板无力症具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症。1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.成人：GPIIb-IIIa和/或HLA抗体检查报告；儿童（先天性）：GPIIb-IIIa基因检测；3.既往或现在对血小板输注无效或不佳的
5、病史资料。4波生坦口服常释剂型32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级- IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。肺动脉高压1.符合下列之一：（1）3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；（2）WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者；2.右心导管检查或超声心动图符合肺动脉高压。1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或2次以上超声心动图。不超过12个月5利奥西呱口服常释剂型限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者
6、； 2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为 II-III患者的二线用药。肺动脉高压1.（WHO FC）为 II-III患者。2.符合下列两项之一：（1）术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH；（2）动脉性肺动脉高压（PAH）二线用药。1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图；3.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH的病史资料；4.动脉性肺动脉高压需提供3个月以上一线药物治疗病史，提示治疗效果不佳或病情进展心功能恶化。不超过12个月6马昔腾坦口服常释剂型限WHO功能分级II级-III级的
7、肺动脉高压（WHO第1组）的患者。肺动脉高压1.WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者；2.右心导管检查或超声心动图符合肺动脉高压。1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图。不超过12个月7奥曲肽微球注射剂限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。肢端肥大症1.血清生长激素（GH）或胰岛素样生长因子（IGF）-1测定符合肢端肥大症；2.影像学检查；3.肢端肥大临床表现。1.病情诊断证明书；2.血清生长激素（GH）或胰岛素样生长因子（IGF）-1检测报告；3.影像学检查报告；4.肢端肥大临床表现的病历资料。3个月胃、肠、胰内分泌肿瘤1.病理学诊断符合
8、胃、肠、胰内分泌肿瘤；2.免疫组织化学标志物检测符合胃、肠、胰内分泌肿瘤；3.影像学检查或内镜检查。1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学或内镜检查报告；4.免疫组织化学标志物检测报告。8泊沙康唑口服液体剂限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。重度粒细胞缺乏1.实验室检查符合重度粒细胞缺乏；2.预防移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。1.病情诊断证明书：移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤重
9、度粒细胞缺乏；2.侵袭性曲霉菌和念珠菌检查报告；3.血常规报告。13天口咽念珠菌病实验室检查符合伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病1.病情诊断证明书；2.伊曲康唑或氟康唑治疗无效的病史资料；3.口咽念珠菌阳性检查报告。13天接合菌纲类感染性疾病实验室检查符合接合菌纲类感染1.病情诊断证明书；2.接合菌纲类感染阳性检查报告。13天9贝达喹啉口服常释剂型限耐多药结核患者。结核病药物敏感性检测报告符合耐多药结核病。1.病情诊断证明书；2.耐多药结核病的药物敏感性检测报告；3.耐多药的病史资料。24周10德拉马尼口服常释剂型限耐多药结核患者。结核病药物敏感性检测报告符合耐多药结核病。1.病情诊断证明书
10、；2.耐多药结核病的药物敏感性检测报告；3.耐多药的病史资料。24周11艾尔巴韦格拉瑞韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。慢性丙型病毒性肝炎1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.HCV基因型为1b型。1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超。12周12来迪派韦索磷布韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。慢性丙型病毒性肝炎1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.HCV基因型为1b型。1.病情诊断证
11、明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超。12周（如有肝硬化失代偿可延长到24周）13索磷布韦维帕他韦口服常释剂型限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。慢性丙型病毒性肝炎1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超。12周（如有肝硬化失代偿可延长到24周）14艾考恩丙替口服常释剂型限艾滋病病毒感染。艾滋病HIV 抗体筛查试验阳性和 HIV 补充试验阳
12、性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000 拷贝/mL）。1.病情诊断证明书；2.HIV 抗体筛查试验和HIV 补充试验。3个月15雷替曲塞注射剂限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。结直肠癌1.病理学诊断符合结直肠癌；2.氟脲嘧啶不能耐受（须符合下列之一：胃肠道反应WHO-级；骨髓抑制WHO-级；心脏毒性：用药后出现心肌缺血或心律失常，表现为心绞痛或心肌酶谱变化或心电图的变化；有心脏病病史经评估不能耐受氟尿嘧啶；3.-期。1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告；4.氟脲嘧啶不能耐受病史资料。6-12周16阿扎胞苷注射剂成年患者中1.国际预后评分系统（IP
13、SS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。骨髓增生异常综合征1.血液及骨髓检查符合骨髓增生异常综合征；2.中危-2及高危；3.年龄18周岁。1.病情诊断证明书；2.血常规+骨髓细胞形态学或细胞遗传学或分子生物学检查报告；3.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危。6-8个月慢性粒-单核细胞白血病1.血液及骨髓检查符合慢性粒-单核细胞白血病；2.年龄18周岁。1.病情诊断证明书；2.血液及骨髓检查报告。急性髓系（性）白血病1.血
14、液及骨髓检查符合急性髓系（性）白血病；2.年龄18周岁；3.骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常。1.病情诊断证明书；2.血液及骨髓检查报告；3.骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常。17西妥昔单抗注射剂限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。转移性结直肠癌1.病理学诊断符合转移性结直肠癌；2.RAS基因中KRAS基因和NRAS基因同时为野生型；3.期。1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.RAS基因检测报告。6-8周18贝伐珠单抗注射剂限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。转移性结直肠癌1.病理学诊断符合转移性结直肠癌；2.b-期。1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。6-8周非鳞非小细胞肺癌1.病理学诊断符合非鳞非小细胞肺癌；2.b-期1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。6-8周19尼妥珠单抗注射剂限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的/期鼻咽癌。鼻咽癌1.病理学诊断符合鼻咽癌；2.EGFR表达阳性；3.-期；4.与放疗联合治疗。1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR阳性表达报告；4.放疗联合治疗方案。8周20曲妥珠单抗注射剂限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助
