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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 第十一节 鼻外伤 鼻骨骨折 鼻骨骨折在鼻外伤中最为常见 多为直 接暴力所致 临床上可同时出现 上颌骨额突骨折 鼻中隔脱位 鼻中隔血肿等情况 严重者 可合并颅底骨折 概 述 外鼻畸形鼻梁下外鼻畸形鼻梁下 陷 偏斜 鼻部陷 偏斜 鼻部 出血出血 数小时后 鼻腔黏膜肿胀 鼻腔黏膜肿胀 鼻中隔偏曲 血鼻中隔偏曲 血 块积聚 可出现块积聚 可出现 鼻塞 鼻塞 查体查体 面部畸形或面部畸形或 局部组织肿局部组织肿 胀 可伴有胀 可伴有 皮肤裂伤皮肤裂伤 鼻中隔损伤 鼻中隔脱位鼻中隔脱位 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 鼻中隔血肿鼻中隔血肿 临床表现 外伤史
2、临床体征 鼻骨侧位片 复杂 病例需结合头颅CT进行诊断 鼻骨骨折CT三维重建 诊断 10天内进行鼻骨复位 面部美观 鼻腔生理功能 颅底骨折合并有脑积液鼻漏者禁鼻腔 填塞 防止逆行颅内感染的发生 治 疗 鼻窦骨折 额突 面部畸形 前壁 上颌窦骨折 眶底壁 眼球运动障碍 复视 内壁 牙槽突 咬合错位 上颌窦骨折 前壁骨折 面部畸形 额窦骨折 后壁骨折 鼻额管骨折 脑脊液鼻漏 颅内损伤 额窦骨折 1 若伤及筛板或筛顶时可出现有脑脊液鼻漏等症 状 2 若筛窦 额窦及眼眶同时受累 称为额筛眶复 合体骨折 可出现颅脑损伤 鼻部损伤及眼部损 伤的症状 如脑脊液鼻漏 鼻根部塌陷 视力障 碍等 筛窦骨折 分清主
3、次 先后分别进行治疗 严重的鼻出血 需在抢救休克 防范误 吸的同时予以有效的止血治疗 有脑脊液鼻漏者一般禁忌填塞鼻腔 以 免造成颅内的逆行感染 对于不同类型的鼻窦骨折 需采用不同 的术式进行整复 治疗 1 复杂性鼻骨 鼻窦外伤为何需多科处理 2 了解眶壁击出性骨折 见后 知识链接点 眼眶击出性损伤的鼻科学处理 知识链接 眶壁击出性骨折是一种鼻眼相关疾病 指外力作用于眼部 使眼眶内压力聚增 致眶壁薄弱处部分发生骨折移位 引起一 系列临床症状 即眶壁骨折不是直接外力 所致 而是外力经过眶内容物的传导作用 于眶壁所致 引 言 近年由于交通工具的发展和影像学技术的进 步 其发生率有增高的趋势 致伤的原
4、因多为钝 性外力 常见的有拳击 车祸 撞伤 跌倒 有资 料显示的拳击伤最多 车祸次之 引 言 在击出性骨折中内壁型较多 下壁型 次之 而顶壁型和外壁型由于骨壁相对较 厚 发生爆裂机会较小 引 言 流体力学眶压剧增 学说 外伤后眶内压力急剧增高 眶壁承受了部分压力 大部分为眶脂肪组织所吸收 根据液体压力传递原 则 导致眶壁最薄弱的部位发生骨折 病理发生机制 眶压增高 筛骨纸板菲薄 仅 约0 2 0 4 其内侧为蜂房样 筛房组织 眶部外 伤后 易导致纸板 骨折 腾野 日本学者 通过眼部力学模型实 验 认为眶内压上升显然与骨折发生有关 但主要是由于眶缘的外力使整个眶壁发 生一过性变形而发生的骨折 病
5、理发生机制 眶壁屈曲学说 眶 击 出 伤 单 壁 性 无眶缘骨折 复 合 型 底内壁型 底外壁型 外内壁型 顶内壁型 等 等 伴有颜面部骨折 下壁型 眶底骨折 内壁型 纸样板骨折 顶壁型 顶壁骨折 外壁型 外壁骨折 分型 Converse分型 冠 状 位 显 示 泪 滴 征 水 平 位 眶 下 壁 骨 折 眶内壁骨折 冠状位眶内壁骨折 手术前CT显示眶内容物突出左侧筛窦 通过水平位和冠状位 可以测得纸样板缺损的面积大小 L 手术后一个月显示眶内容物和纸样板复位良好 右侧纸样板骨折 内直肌肿胀伴有眼睑 下 左侧纸样板内陷性骨折 眶内容物疝 入筛窦伴有眶内及眼睑下积气 R L 右侧纸样板内陷性骨折
6、伴有内直肌和脂肪疝入筛窦 R 双侧眶内侧壁塌陷 内直肌增粗向筛窦内突出 左侧眶内积气 表现为沿筛骨纸板小气泡影 左侧眶内侧壁骨质不连续骨折塌陷 内直肌模糊增粗 同侧筛窦积 液 L 右侧眶内侧壁骨折塌陷 合并脂肪疝 R 右侧眶内侧壁骨折塌陷 内直肌与眶内壁脂肪厚度增加 R 分级标准 Gilbard 1985 骨折损伤的程度 及其临床 表现和 检查结果 制定纸板击出性骨折程度的分级标 准 眶击出伤分级 程度分级 级 骨折范围 1cm2 无软组织嵌陷或嵌陷较少 有或无复视 两眼球突出度差3mm 内直肌牵拉试验 级 骨折范围广泛 2cm2 眶内侧壁明显内移 内直肌肿胀 嵌顿 两眼球突出度相差 4mm
7、眶击出伤分级 临床症状 1 复视 复视是病人典型主诉之一 1 眼肌及其支配神经的损伤 2 骨折处组织嵌顿 3 眶内组织水肿致眼球机 械运动障碍 诊断 2 眼球内陷 是眶击出骨折另一主要特征 1 眶容积增大 2 脂肪萎缩 3 球后软组织纤维化 4 眼球向后牵引等 诊断 3 眼球运动受限 1 眼肌的直接损伤 2 眼肌的嵌顿 牵引试验有助于鉴别 3 支配神经麻痹 诊断 CT检查 CT是眶击出性损伤最精确的诊断指标 对 明确诊断 正确掌握手术适应证 选择手 术方式以及判断预后可提供良好的依据 诊断 具体表现 1 下壁型 眶下壁骨质塌陷或中断 可 伴有上颌窦积血 眶内气肿或眼球内陷 上颌窦靠上壁的 泪滴
8、 征是该型的典型征 像 突出的内容物多为脂肪密度 2 内壁型 眶内侧壁明显向内侧移位 眶腔增宽内直肌扭曲增粗 前筛窦或全组 筛窦密度增高 诊断 原则 级 早期应用大量皮质激素 抗生素及局部理疗 绝大 多数均可痊愈 配合眼球运动训练 可缩短复视恢复时间 效果更好 级 早期手术 也可以根据情况若牵拉试验阴性者可 保守治疗 观察2 4周如疗效不佳再行手术 级 早期手术 一般应在2周内 最长不超过4周 以防嵌 顿的脂肪 内直肌等软组织由于瘀血 炎症 坏死 纤 维化 粘连而致眼球内陷和眼球活动障碍 治疗 手术指征 1 证实有纸板击出性骨折 2 眼球凹陷 2 影响容貌或伴复视者 3 伴有鼻窦炎或泪囊炎及眼
9、球运动障碍等从美容 角度考虑也可行此术 手术禁忌证 眼球有破裂伤时是手术的 绝对禁忌证 治疗 手术时机 有学者认为手术时机最好是在症状出现1个月 后实施 眶内壁骨折是在一定范围内对筛房的压 缩 可能不出现眶内容物的嵌顿 而眼球凹陷会经历 一个显现 加重 稳定的过程 手术在稳定期进 行 可以保证良好的手术效果 相反 过早手术易 致眶内感染 治疗 宋维贤认为早期手术可以避免由于眼眶容 积扩大 眼眶内脂肪等软组织脱出 炎症和 血肿致脂肪坏死以及嵌顿的肌肉纤维化 使 眼球处于陷没的位置 治疗 另有学者认为 手术时间 最好是在症状出现1个月后实施 1 纸板击出性骨折是在一定范围内对筛房的压缩 可能不出现
10、眶容的疝 出及嵌顿 2 眼球凹陷都经历一个显现 加重 稳定的过程 手术宜在稳定期进行 以保证良好的手术效果 3 骨折常伴有眶壁骨膜损伤 过早手术易致眶内感染 手术宜在眶隔完 整性恢复以后进行 4 纸板骨折后其骨性愈合不易发生 本组病例中 最长7个月 术中骨折处 未见骨性愈合现象 故晚期手术不至发生复位困难 治疗 鼻外进路方法 眶为经鼻外径路是内壁骨折的传统治疗方法 于内眦部行 皮肤切开 需切断内眦韧带暴露内侧眶缘 其优点是视野大 易复位 缺点 1 内眦韧带复位不良容易引起内眦 畸形 2 术中易损伤泪囊 鼻泪管 致术后 溢泪 3 损伤筛前动脉可致大出血 4 面部留有瘢痕 手术方法 经鼻内窥镜进路
11、 面部无切口 创伤小 入路简捷 视野清晰 眶 内侵扰少 并能同时清除鼻内病变 对伴有视神经管 骨折者可同时行视神经减压术 术者需具备良好的内窥镜操作技能 经验及筛窦 解剖学知识 手术要求明视 细致 准确 注意筛 窦去除的范原则上应与骨折范围相同 尽量不要超 出 以免纸板失去过多支撑 影响远期疗效 手术方法 手术方法 局麻或全麻 Meeserklinger入路切除钩突 筛泡 小心 咬除骨折区筛房 在纸板内移处筛房受压变 形 去除此处蜂筛房时应格外小心 手术方法 用扁桃体剥离子 突面朝纸板侧 由前向后将 内移的纸板外推复位 此时可见到眼球的外 突活动 主观感双眼位对称或尺测与健眼突 出度相等或超出
12、1 后 筛窦内均匀填塞碘 仿纱条支撑 手术方法 操作要点 骨折的纸板往往呈摔破的熟鸡蛋 皮样 有弹性 可借此与筛房相鉴别 术后全身应用抗生素 皮质类固醇激素 以 减轻眶内反应及水肿 2 3周去除填塞纱条 以后处理同鼻内镜手术 手术方法 修复材料 医用硅胶板 沿骨洞四周压入眶内 修补骨缺 损 中鼻甲外移 填塞筛窦 支撑眶内组织 鼻中隔软骨 质地软 厚薄适中 属同一术区 取骨 方便 尤其伴中隔骨折者 取骨同 时可修整创面 促进愈合 髂骨骨皮质板 修复较大的眶内侧壁却损 其他 钛网 冻干异体骨 骨水泥 特氟龙 合 金网等 手术方法 治疗标准 疗效评定标准治疗后眼位无偏斜 内陷 复 视消失或功能性眼位
13、无复视为治愈 随访6个月 复视减轻仍有部分复视为好转 无改善为无效 手术注意事项 1 术者应熟悉鼻眼相关解剖 具有较熟练的鼻内窥 镜手术技术 2 术中到达骨折区时操作要谨慎 细致 轻柔 避免撕扯 3 内直肌要完全松解 手术中要反复作牵拉试验以 证实内直肌是否完全松解 4 手术应避免进入眶内以免损伤视神经 术后复 视不会立即消失 加强运动训练以利双眼单视的建 立 使复视尽早消失 特殊病例 鼻内镜下一期进行眶内 侧壁修复和视神经减压手术 视神经管减压 鼻内镜 眶壁爆裂性骨折 一期手术 矛盾 思考 患者男 21岁 因骑摩托车碰撞障碍物导致颜面部外伤 后 右侧视力障碍2天收住入院 检查发现 右侧上眼睑
14、和鼻 翼外侧挫裂伤 右侧结膜瘀血 眼球突出9mm 左眼突出 5mm 右侧瞳孔散大 直径4 5mm 直 接对光反射消失 间接对光反射存在 视力检查15cm 处有光感 无手动 眼球运动 上转 下转正常 外转稍 受限 双侧眼位正常 右侧瞳孔散大 直径4 5mm 直接对光反射消失 间接对光反射存在 视力检查15cm 处有光感 无手动 眼球运动 上转 下转正常 外转稍受 限 双侧眼位正常 CT检查 右侧眶外 下壁骨折 无明显的移位 眶内侧 壁中后部大面积骨折 眶内容物疝入筛窦和鼻腔内 鼻中隔和右侧中鼻甲骨折 双侧上颌窦和筛窦积血 视 神经管骨折 内直肌无明显嵌顿 右侧鼻腔内被挫伤的组织所填满 正 常结构
15、完全破坏 1 沿鼻中隔面小心分离 并清除断裂的中 鼻甲组织 清理陈旧性积血和大量碎骨 片 逐渐暴露向鼻腔突出的眶筋膜 其 部分破裂 有少量的眶脂肪疝出鼻腔内 手术 手术 2 用碘氟将鼻腔浸泡消毒后 将 1 2cm 3 0cm的钛网嵌于眶尖和眶内侧壁 的前端 使突出于鼻腔内的眶内容物复位 手术 3 此时打开蝶窦 暴露眶尖和视神经骨管 可见骨折线从眶尖的上方斜行于视神经 骨管的前中三分之二 手术 4 将眶尖和视神经骨管的骨片逐一剥离 而 钛网的后端支撑点消失 眶内容物又向鼻 腔内突出 影响手术进路和手术视野 取 出钛网 将远端向鼻腔面弯折 避免刺伤 视神经 重新置入 手术 5 远端处用一1 0cm
16、 1 5cm矩形钛网嵌于 眶内侧壁上下部位 作为另一支撑点 手术 6 将眶尖和视神经骨管 的骨壁磨薄 剥离子轻轻 剥离 减压至视神经管的 颅口 切开视神经总腱环 考虑到视神经水肿不甚 明显 未将其鞘膜切开 将浸泡于地塞米松的明胶 海绵覆盖于视神经和眶尖 部位 术后延续激素治疗 并逐渐减量 视力检查 一天后40cm处有手动 以后视力逐渐恢复 二周后视力恢复为0 2 鼻内镜检查 钛网固定良 好 出院后未回复查 思考 对于该病例可以采取下睑睫毛下皮肤或下 穹隆结膜径路对眶内侧壁骨折进行修复 再联合鼻内窥镜下行视神经减压术 但该 术式需要多一个切口 且需要眼科操作技 术 思考 在鼻内镜下一期进行眶内侧壁修复并同时 进行视神经减压手术中 突出的眶内容物 往往影响视神经减压的手术进路和视野 思考 手术中应先将眶内容物复位 并将眶壁修 复物固定 但在进行眶尖和视神经减压术 中 眶尖的骨质被清除 眶壁修复物的远 端没有支撑点而导致眶内容物再度向鼻腔 突出 影响手术操作和视野 此时需要另 用一支撑物上下方向固定 做为修复物远 端的支撑点 保证其稳定性 思考 注意眶壁修复物移位其远端有对视神经损 伤的可能
