11心血管监护王东信

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1、心血管监护 北京大学第一医院麻醉科王东信 如何监护心血管系统的功能 监护终末器官的功能尿量皮肤颜色 温度神志前提 终末器官功能正常直接测定心血管系统的各项指标 心血管监护内容的选择 监护内容的选择没有统一的标准手术性质心血管系统的 脆弱 程度监护技术的危险性费用根据处理病人所需要的信息选择监护的内容 心血管监护的指标 心率监护动脉压监护心脏充盈压监护心功能监护 I 心率监护 最简单 最无创 最基本的心血管监护反映病人的基础心血管状态麻醉对病人的影响病人对手术的反应监护方法触摸脉搏心电图监护血压监护脉搏氧饱和度监护干扰因素 II 动脉压监护 心血管的基本指标反映血液灌注的驱动力部分心脏工作负荷监

2、护方法间接动脉压测定直接动脉压监护 血压是其测定方法的函数 1 间接动脉压测定 采用Riva Rocci血压计使袖带充盈至闭合周围动脉 阻断血流在减轻袖带压的同时感受动脉的变化监护技术人工测量法自动测量法 人工血压测量法 Korotkoff音造成动脉闭塞的外部压力逐渐减少时动脉内血液涡流 冲击动脉壁稳定性变化可听到的音频信号第一个声音 I期 收缩压声音性质改变 II期 III期 突然减弱 IV期 最终消失 V期 IV期或V期时的压力舒张压 人工血压测量的注意事项A 袖带宽度 袖带宽度占肢体周径的20 30 气囊部分至少占周径的一半并正对动脉袖带过窄 高估血压值袖带过宽 低估血压值 人工血压测量

3、的注意事项B 气囊放气的速度 气囊放气的速度应足够慢以感觉血管音的变化适当的放气速度 3mmHg 秒 将放气速度与心率结合 2mmHg 搏 增加测定的准确性 人工血压测量的干扰因素 周围血流减少心源性休克血管收缩药 声音产生延迟 血压低估袖带下组织顺应性差寒战 需要较高的压力以阻断血流 假性高血压 自动血压测量法 压力波动技术自动血压测量的注意事项袖带宽度气囊的充气 放气周期不应过于频繁自动血压测量的干扰因素 压力波动技术 根据气囊放气期囊内压随动脉脉搏的波动变化 确定动脉血压值收缩压 囊内压波动增加为最大值的25 50 时的值平均动脉压 波动幅度的峰值舒张压 波动幅度减少80 时的值 袖带气

4、囊压与Korotkoff音和气囊压力波动 S0 气囊压力波动开始增加点As 相当于听诊法收缩压的波幅点Am 最大波动幅度 相当于平均压Ad 相当于听诊法舒张压的波幅点 2 直接动脉压测定 直接动脉血压监护的标准方法动脉内置管连续示波血压 直接动脉压监护的适应症A 预计心血管系统不稳定的情况 围术期有大量液体转移颅内特殊部位手术严重创伤已知或怀疑有心血管疾病心脏停跳和复苏 直接动脉压监护的适应症B 心血管系统的直接操作 心脏手术大血管手术控制性降压控制性低温 直接动脉压监护的适应症C 间接方法不能准确测压的情况 周围血流减少心源性休克血管收缩药袖带下组织顺应性差寒战肥胖 直接动脉压监护的适应症D

5、 需要反复抽取动脉血样时 动脉血气分析酸碱平衡紊乱严重电解质 血糖异常凝血功能障碍 经皮桡动脉置管技术 手腕适当背伸 固定局部消毒局麻药皮内注射和动脉两侧浸润20G套管针与皮肤成30 方向进针回血 放平针 10 继续进针0 5 1mm仍有回血 送套管无回血 退出针芯 缓慢退套管 搏动性出血 送套管 动脉测压系统 测压管道传感器 换能器 冲洗装置连续 自动 缓慢 1 3ml h 注射肝素盐水 含1 2U ml肝素 取血样后间断高压冲洗管道 影响动脉测压准确性的因素 压力曲线被测压系统扭曲失真传感器零点校正开放于大气的三通顶点的位置右心房水平压力数值在监视器的显示病生理因素的影响 用快速冲洗法判断

6、测压系统的准确性 冲洗引起明显振动 压力波形放大 A 冲洗后有少量振动 C 冲洗波形提示衰减过度 D 有创动脉血压监护的合并症 末梢缺血动脉内血栓形成局部血肿形成局部感染 尺动脉侧枝循环通畅程度的检查 Allen试验病人握拳驱血 压闭桡动脉病人松手后观察手掌颜色恢复速度改良Allen试验病人握拳驱血 压闭桡动脉 尺动脉松手后放开尺动脉 观察手掌颜色恢复速度15秒为异常 影响动脉内血栓形成的因素 置管时间长 使用较粗的导管 18G 血栓的发生率 尖端变细的Teflon导管 血栓发生率 绝大多数闭塞血管在数日或数周后再通 动脉内置管的其它位置 尺动脉臂动脉腋动脉股动脉足背动脉和胫后动脉 III 心

7、脏充盈压监护 心脏的整体功能部分地取决于舒张期心脏的充盈情况 正常心血管系统的压力值 心脏腔室压力 mmHg 平均值范围右房 M 40 8右室 S D 24 415 28 0 8肺动脉 S D M 24 10 16 15 28 5 16 10 22 PCWP M 96 15左房 M 74 12左室 S D 130 790 140 4 12臂动脉 S D M 130 70 85 90 140 60 90 70 105 心脏充盈压的监护方法 中心静脉压监护肺动脉压监护左房压监护 1 中心静脉压监护 中心静脉压 腔静脉与右心房连接处的血压反映右房与右室的充盈压确定血容量和右心功能CVP值应记录呼气末

8、的压力均值 正常心动周期对CVP波形的影响 心房收缩 A波心室收缩开始使三尖瓣凸入心房 C波心房舒张和三尖瓣被向下牵拉 x波三尖瓣闭合期间随着血液在腔静脉和右心房的聚积 V波三尖瓣的开放和右心室充盈 y波 某些病理情况对CVP波形的影响 房颤时无心房收缩 无A波三尖瓣关闭时心房收缩 巨大A波三尖瓣返流 变形 增大的V波 返回 中心静脉置管指征 监护心脏充盈压经中心静脉给药血管活性药物或对周围血管有刺激性药物长期药物给予 高营养 化疗 抗生素 快速输液 经粗导管 抽吸空气栓塞周围静脉通路不足时 中心静脉置管时机 诱导后置管避免疼痛刺激和病人焦虑 心血管反应诱导前置管心脏充盈压的监护对于麻醉诱导有

9、益预防心血管反应充分的局部麻醉正确的术前镇静 受体阻滞剂 中心静脉置管部位 颈内静脉解剖位置固定 距上腔静脉短 直与上腔静脉和右房之间无静脉瓣位置易于接近锁骨下静脉病人感觉舒适 更换敷料方便肘静脉颈外静脉 颈内静脉置管技术 病人体位头转向左侧肩下垫薄枕 颈部轻伸Trendelenburg位颈内静脉与颈动脉的关系胸廓入口处 位于颈动脉的外侧略偏前向颈部方向 渐向颈动脉后方移动甲状软骨水平 转至颈动脉后侧 颈内静脉穿刺路径 前路胸锁乳突肌前缘 环状软骨外侧颈动脉搏动处旁开0 5cm向同侧乳头方向进针中路胸锁乳突肌胸骨头 锁骨头三角顶端向同侧乳头后路胸锁乳突肌锁骨头外侧进针胸锁乳突肌之后向胸骨上窝方

10、向 中心静脉置管的合并症A 穿刺引起的合并症 动脉穿刺 颈动脉 锁骨下动脉血肿 血胸 乳糜胸纵隔 胸膜渗出气胸神经损伤 臂丛 星状神经结栓塞 气栓 割断的导管 中心静脉置管的合并症B 置管引起的合并症 心律失常 心脏传导阻滞心脏穿孔 中心静脉置管的合并症C 与导管本身有关的合并症 血栓 血栓栓塞感染脓毒症心内膜炎心律失常 2 肺动脉压监护 监测肺动脉压和中心静脉压采用热稀释技术可测定心输出量用肺毛细血管嵌压或肺动脉嵌压估计左心舒张期充盈压 前负荷 心脏充盈压与左室舒张末容量之间的关系及影响该关系的机械因素 导致PCWP与LVEDP不一致的因素PCWP LVEDP 正压通气PEEP胸内压增加肺动

11、脉导管未放置于肺脏WestIII区慢性阻塞性肺病肺血管阻力增加左房粘液瘤二尖瓣病变 狭窄 返流 导致PCWP与LVEDP不一致的因素PCWP LVEDP 左室顺应性差 缺血 左室肥厚 主动脉返流 二尖瓣过早关闭 LVEDP 25mmHg 某些病理情况对PCWP波形的影响 二尖瓣返流左室舒张期顺应性差心肌缺血发作期 巨大V波 出现于肺动脉压力波形上升支稍后 肺动脉导管的应用指征 已存在左心功能障碍由于外科手术或内科疾病可能导致左心功能障碍的情况拟行大手术的病人 如主动脉手术 有影响肺血管床的肺部疾病的情况 肺动脉导管置管部位 所有可行CVP置管的位置都可用于肺动脉导管的置入右颈内静脉是最常用位置

12、左锁骨下静脉是最好的替代位置因其至上腔静脉的角度较右锁骨下静脉更小 肺动脉导管 成人肺动脉导管鞘8 0或8 5F肺动脉导管7 0或7 5F儿童肺动脉导管鞘6 0F肺动脉导管5 0F 肺动脉导管置入前准备 肝素盐水冲洗所有腔远端开口接测压系统连续显示压力波形导管外套无菌袖套气囊注入1 5ml空气应充盈均匀 肺动脉导管置入技术 经右颈内静脉置入时 导管尖端弧度指向左侧置入20cm时充盈气囊根据导管尖端压力波形变化判断其位置置入35 45cm到达三尖瓣 右室压力波形置入45 55cm到达肺动脉 肺动脉压力波形置入50 60cm出现肺动脉嵌入压波形 肺动脉导管置入过程的典型压力波形变化 影响肺动脉压测

13、定的因素 肺动脉导管随心动周期 振动 压力波形假性放大呼吸方式 自主呼吸 控制呼吸 的影响 应记录呼气末的测定结果气囊过度充盈导致 过度嵌入 肺动脉嵌压波形的V波及气囊的过度充盈 肺动脉导管应用的合并症1 快速心律失常 导管的置入 拔除期间室性期前收缩发生率45 69 仅3 需要治疗 肺动脉导管应用的合并症2 完全心脏阻滞 已有左束支阻滞 LBBB 的病人肺动脉导管的置入可导致完全心脏阻滞建议使用有临时起搏功能的肺动脉导管 肺动脉导管应用的合并症3 感染合并症 导管培养阳性发生率导管置入时间 72小时发生率为10 已有的脓毒症 25 50 肺动脉导管引起全身感染少见 肺动脉导管应用的合并症4

14、导管打结 原因导管置入过深在右室内盘绕置管过程气囊充气不足 导管绕过乳头肌 腱索诊断肺动脉压力曲线变钝或远端腔冲洗困难X线胸片预防 肺动脉导管应用的合并症5 肺梗塞 原因导管置入过深 导管尖端的持续嵌入 阻塞的肺动脉远端肺段的缺血预防持续监测肺动脉压防止导管尖端意外嵌入 肺动脉导管应用的合并症6 气囊充盈对血流动力和呼吸的影响 导管气囊充盈 暂时阻断肺动脉分支血流低血压PaO2 肺动脉导管应用的合并症7 肺动脉破裂 发生率0 2 0 5 死亡率45 原因气囊本身充盈异常直接导致肺动脉破裂导管尖端对肺动脉壁的慢性侵蚀作用偏心充盈的气囊使导管尖端顶向肺动脉壁 肺动脉破裂 症状急性发生的咳血低氧血症

15、 高血压 支气管痉挛 肺动脉气栓X线胸片导管尖端浸润阴影注入造影剂 鉴别肺梗塞和肺动脉破裂处理停止抗凝治疗降低肺动脉压呼吸支持手术治疗 肺动脉导管气囊充盈的原则 不使用液体充盈气囊不超过建议的气囊充盈容积缓慢充盈气囊 过早 出现嵌入压波形 导管尖端向远端移动体外循环前肺动脉导管拔出数厘米老年病人肺动脉破裂危险性 IV 心功能监护 有创心输出量监护Fick法心输出量测定指示剂稀释法心输出量测定热稀释法心输出量测定无创心输出量测定多谱勒心输出量测定阻抗法体积描记术心输出量测定 1 热稀释法心输出量测定的条件 热指示剂冰的生理盐水室温的葡萄糖溶液安装于肺动脉导管顶端的热敏电阻 热稀释法心输出量的测定

16、 Q 心输出量 L min V 注射容积 ml TB TI 初始血液温度与注射液温度之差K 计算常数 0 TB t dt 温度随时间变化积分 热稀释法心输出量测定的准确性 热稀释法心输出量测定变异程度3 13 注射技术的差异注射液的特性计算常数 热稀释法心输出量测定的准确性 选择 特定导管与注射液的 正确的K值测定心输出量期间使用同样的注射技术进行多次测定使用较大的注射容积在呼吸周期的同一时期 呼气末 注射冰的 室温的注射液对准确性无明显影响 2 心功能参数 利用肺动脉导管可收集和计算血流动力学参数输氧指数 血流动力学参数 公式正常值CI CO BSA2 8 4 2L min m2SVR MAP CVP 80 CO900 1400dyne s cm5PVR PAP PCWP 80 CO150 250dyne s cm5 输氧指数 公式正常值动静脉氧含量差avDO2 CaO2 CvO24 5 5ml dl输氧量DO2 10 CO CaO2800 1100ml min耗氧量VO2 10 CO CaO2 CvO2 150 300ml min肺分流指数Qs Qt 100 CcO2 CaO2 C