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1、单击此处编辑母版副标题样式 1 单击此处编辑母版标题样式 几种特殊类型哮喘的诊治 特殊类型的哮喘的表现 n特殊诱发因素 运动 药物 职业 n特殊发作形式 夜间 季节 脆性 咳嗽型 n特殊治疗的困难 难治性 激素依赖性 激 素抵抗性 n特殊条件下 妊娠 月经 婴幼儿 老年性 应激状态 n特殊伴发病 胃食道返流 溃疡病 鼻咽部 疾病 糖尿病 高血压 心脏疾病 单击此处编辑母版副标题样式 3 单击此处编辑母版标题样式职业性哮喘 总 论 n定义 是指在生产过程中接触职业性致喘物 引起的哮喘 是哮喘的一种特殊形式 n发病率 占哮喘总人数的2 15 在某些职 业人群中其患病率更高些 如洗涤剂制造业 发生哮
2、喘人数为10 45 谷物粉尘作业工人 为2 40 n如能早期诊断和脱离环境 有利于提高疗效 部分患者甚至可以治愈 影响职业性哮喘的有关因素 n特异质 n接触致喘物的浓度 量 及时间 n致喘物的性质 n哮喘发病与职业暴露密切相关 n群体性发病 职业性哮喘的常见的致病物质 n植物类 谷尘 面粉 亚麻子 蓖麻子 大豆 咖啡豆 植物胶等 n动物和食物 皮夹类 毛发类 鸟 蜜蜂 蛋 牛奶 蟹 虾等 n酶 木瓜蛋白酶 枯草杆菌蛋白酶 胰液素 胃蛋白酶 胰蛋白酶 真菌淀粉酶等 n异氰酸酯类 甲苯二异氰酸脂 TDI 亚甲二苯基二异氰酸脂等 n苯酐类 苯二甲酸酐 偏苯三酸酐 三苯六羧酐等 n药物 青霉素 头孢菌
3、素 螺旋霉素 四环素等 n木尘 桃花心木 雪松 枫树 橡树等木材的木尘 n化学类 油漆 氨 胺等 n金属 铂 镍 铬 钴等 n其它 松香 福尔马林 乙二胺 巯基乙酸铵等 可导致职业性哮喘的常见职业 n化学工业 药厂 粘合剂生产 化妆品生产 染料生 产等 n发酵工业 茶业工人等 n食品储存加工 粮食加工 仓库工人 肉类加工包装 等 n毛皮甲丝加工 纺织 皮甲加工等 n生物家禽 家禽饲养 养蚕 n实验室研究 啤酒厂的化验员 接触挥发性化学试剂 等 n家具生产 锯木工 油漆工 家具生产车间工人等 n打磨工业 钻石磨光工 铸造业 铝罐生产等 发病机制 n变应性机制 n直接的刺激作用 n诱导介质释放 n
4、直接的药理作用 某些职业性致喘物刺激呼吸道组织直接释放组胺或 抑制细胞表面的肾上腺受体兴奋 使cAMP cGMP比值 下降导致炎症介质释放 引起支气管平滑肌收缩 临床表现 n潜伏期 接触职业性致喘物到哮喘发病有一定的潜伏 期 其长短与其发病机制 暴露的浓度 接触的频度 有一定关系 通常为数周 也有数小时 如刺激性气 体所致哮喘 潜伏期长的可达数年 甚至40年 如 养蚕工 n典型表现 接触工作环境 哮喘发作 脱离工作环境 哮喘缓解 再接触再发作 n迟发性哮喘反应 由低分子量致喘物诱发 症状出现 在下班后某段时间 通常伴有其它过敏或刺激症状 鼻眼痒 流涕 流泪等 诊断依据 n职业接触史 n哮喘发作
5、与作业相关 n平喘药物能缓解症状 n特异性实验室指标 a 皮肤变应原试验阳性 b 抗原特异性IgE测定阳性 c 变应原支气管激发试验阳性 d 非特异性气道高反应性 e PEF监测 n排除其它有类似表现的疾病 n职业性哮喘名单 治 疗 n哮喘的常规治疗 控制症状 n减少或脱离接触 对于部分病人 可以 达到病因治疗的目的 通过与常规治疗 的配合 最终达到完全治愈的目标 n定期检查肺功能 规范的肺功能检查 能够监测哮喘病情的控制情况 发现早 期的气道重塑 及时进行合理的干预 预 防 n避免接触 n安全防范措施 n改善通风 n减少工业污染 n戒烟 n注意哮喘发病的征象和及时处理 预 后 经过规范的治疗
6、 n完全缓解率为13 41 n多数病人经过治疗后症状 肺功能和气 道高反应性得到改善 达到临床控制的 标准 单击此处编辑母版副标题样式 14 单击此处编辑母版标题样式老年人哮喘 前 言 n支气管哮喘发病的两个年龄高峰 儿童 和老年人 n45 50岁以后哮喘的发病率逐渐增加 定 义 n60岁以上的哮喘患者可统称为 老年人 哮喘 n分为三种情况 1 婴幼儿发病 症状持续直至老年 2 婴幼儿时患病 成年后自行消退 45岁后 又哮喘复发 复发率约27 38 3 既往从无哮喘病史 老年后新发生的 临床表现 一 n呼吸系统疾病非特异性症状 咳嗽 咯 痰 胸闷 呼吸困难 喘息 n活动性气促表现得较为明显 咳
7、嗽咯痰 亦较常见 n表现为典型发作性喘息者相对较少 n过敏性症状的比例明显低 n呈渐进性起病 n诱发因素以呼吸道感染为常见 临床表现 二 n因年龄而改变 n易被误诊为慢性支气管炎 n预后较差 n死亡率显著增高 临床表现 三 n常与慢支炎 肺气肿或支气管扩张同时 存在 部分患者还合并有高血压 冠心 病等 n肺功能检查在缓解期亦可见有明显的异 常 临床上表现为持续存在的活动性气 促伴发作性加重 引起临床上诊断的困 难 对于老年COPD患者 当存在下列 临床特征时 要注意哮喘的存在 n症状波动性较大 有明显加重或显著的 缓解 n症状与季节或气候变化关系明显 n有明显的时间节律性 多于夜间或清晨 症状
8、加重 n平喘药物能明显缓解症状 临床特点 病史 n发生哮喘前常有较长的咳嗽 咳痰史 n常有吸烟史 但一般少于20包年 n变态反应的发生率较年轻哮喘低 但高于同龄组的非哮喘患者 n每日哮喘发作的变异性较小 病情变化不如年轻哮喘迅速 n哮喘的自发消退率较低 物理检查 n呼吸音可正常或严重减低 取决于疾病的严重性 n哮鸣音通常没有年轻哮喘那样响 n若有哮鸣音 随着呼气流的减少可突然停止 存在明显慢性支气管 炎时 可闻及散在呼气性捻发音 伴或不伴喘息 肺功能检查 n哮喘发作时FEV1减低 应用支气管扩张剂后FEV1至少增加15 但经常不能恢复到正常 n可存在肺气肿的成分 治疗注意事项 n与伴发病的治疗
9、药物之间的相互影响 如治疗高血压 冠心病 关节病等的药物 n吸入疗法的合理使用 老年人使用吸入疗法的错误率 高 所以应该选用容易使用的吸入方法 如储雾罐辅 助气雾剂吸入 干粉吸入等 反复指导和检查是保证 吸入方法正确的关键 n监测药物的不良反应 老年人器官功能的减退 对药 物的代谢速率的变化和多种药物同时使用的相互影响 等多种因素 都有可能导致不良反应的可能性增高 应该注意与病人的沟通 监测不良反应 及时调整治 疗药物 反复指导对MDI吸入方法正确率的影响 n 123 正确率 单击此处编辑母版副标题样式 24 单击此处编辑母版标题样式 运动诱发哮喘 exercise induced asthm
10、a EIA 前 言 定义 n狭义EIA 剧烈运动是唯一诱发因素 其他情 况下没有哮喘发作的患者 n广义的EIA 哮喘患者在剧烈运动后发生的急 性气道狭窄和气道阻力增高 发病率 nEIA在正常人群中广为存在 n在控制不良的哮喘患者中 EIA更常见 50 90 已确诊的哮喘病人可出现运动性哮喘 发病机制 n热丢失和水分丢失 n炎症反应与炎症介质释放 n神经反射和调节机制 n其它机制 通气反应及非特异的气道高 反应性 临床表现 nEIA可发生在任何年龄组 尤其好发于青少年 n患者一般在剧烈运动几分钟时开始出现胸闷 喘息 咳嗽 呼吸困难 运动停止后5 10分钟症状达高峰 30 60分钟内自行缓解 仅有
11、少数病例可能持续 较久并需要药物治疗 nEIA可发生于任何气候条件下 但出现的几率与运动 类型和环境有一定的关系 最常出现EIA的运动类型 有自行车 跑步等 而在温暖 潮湿的环境下进行的 运动则较少出现EIA 临床特征 具有不应性 n定义 运动可引起大多数哮喘患者支气管痉 挛 而痉挛常在60 min内自行缓解 约50 以上的EIA患者在4 h内重复相同强度的运动 其痉挛的程度会明显减轻 FEV1下降的程 度可不及前一次运动试验的一半 这种现象 称为运动不应性 n产生机制 1 肥大细胞递质的耗竭 2 内源性儿茶酚胺的释放 3 前列腺素E2 PGE2 的产生 诊 断 n单纯依靠病史诊断的特异性和敏
12、感性都不够高 n对于运动后出现咳嗽 喘息 呼吸困难 胸痛 憋闷 甚至精神紧张 胃部不适 咽痛等症状的患者 应 考虑EIA的存在 n运动激发试验是确定EIA的重要依据 nEIA需要与其他导致运动耐受能力下降的疾病鉴别 包括心脏疾病 肺部疾病 全身性疾病等 n运动激发试验主要用于运动性哮喘的诊断及防治疗效 的评价 药物治疗 n加强哮喘长期控制的治疗 n 吸入 2受体激动剂 是预防和治疗运动诱发哮喘最有效的药 物之一 约90 的患者运动前应用吸入 2受体激动剂均能有 效预防哮喘发作 建议在运动前10 20分钟应用 n色甘酸钠 预防EIA发生的效果不如 2受体激动剂 但对 2受 体激动剂过敏的患者可考
13、虑使用色甘酸钠治疗 色甘酸钠对于 轻度的EIA和存在不应期的EIA患者治疗效果较好 安全性好 但效价较低 n白三烯受体拮抗剂 使用LT受体拮抗剂Montelukast 孟鲁司 特 能明显减轻EIA的发生程度和提高生活质量 n糖皮质激素类药物 对使用上述药物无效的中 重度EIA患者 可考虑使用糖皮质激素 n其它药物 包括抗组胺类药物 茶碱类药物 钙离子拮抗剂 胆碱能受体拮抗剂等都对EIA有一定的治疗作用 非药物治疗 n产生不应期 在正式运动或比赛前先做 热身运动 n适宜的气候条件 养成用鼻呼吸的习惯 戴围巾与口罩取暖 室外运动时选择 在潮湿的环境中进行 如游泳 滑冰 多进行室内运动等 n体能训练
14、 进行长期适当的运动 能提 高哮喘患者的运动耐力 单击此处编辑母版副标题样式 32 单击此处编辑母版标题样式药物性哮喘 前 言 n定义 由于应用某些药物而引起哮喘发作 称为药物诱 发哮喘 drug induced asthma DIA 包括无哮喘病 史的患者应用某些药物后引起哮喘发作以及哮喘患者由 于应用某些药物而诱发哮喘发作或使哮喘加剧 n非甾体类消炎药是最常见的诱发药物 占77 而阿 司匹林诱发哮喘 aspirin induced asthma AIA 是其 中的典型例子 n根据NHLBI WHO的工作报告 全球范围内AIA占哮喘患 者总数的4 28 n国内目前尚无系统流行病学资料 198
15、5国内张茸和张宏 誉根据病史调查 AIA患者约占同期哮喘患者的1 9 2 7 引起DIA的药物 n非甾体类消炎药 阿司匹林 吲哚美辛 双氯芬酸 布洛芬 氨基比林 安乃近 保泰松 n 受体阻断剂 心得安 心得宁 噻吗心安 n麻醉剂及肌松剂 溴化潘可罗宁 利多卡因 普鲁卡 因 可卡因 n蛋白类制剂 胰蛋白酶 糜蛋白酶 多种疫苗和抗毒 素血清制品等 n胆碱制剂 乙酰胆碱 乙酰甲胆碱 琥珀酸胆碱 新 斯的明 加兰他敏 毛果芸香碱 匹罗卡品 n抗心律失常药 奎尼丁 普鲁卡因酰胺等 n药物过敏 可见于其他可以导致过敏的药物 AIA的发病机制 花生四烯酸 PGE2 X 5 LO COX通路 LT 支气管平滑
16、肌收缩 气道粘液分泌增加 阿司匹林 环氧化酶 5 脂氧合酶失平衡学说 临床表现 一 n女性患者稍多 发病年龄多在20 50岁左右 少见 于儿童 一般无儿童哮喘史 哮喘家族史与其他哮喘 患者接近 n在服用解热镇痛药5分钟至2小时或稍长时间后 即 会引起剧烈的哮喘发作 绝大多数患者的潜伏期为 30分钟左右 n哮喘发作一般很重 常有发绀 结膜充血 大汗淋漓 端坐呼吸 烦躁不安 n某些患者在服药后先出现鼻部卡他症状 如流涕 打 喷嚏 鼻痒 鼻塞 继之出现哮喘 n有些患者在哮喘发作的同时可出现严重的荨麻疹或血 管性水肿 严重的还可出现意识改变 血压下降等休 克症状 临床表现 二 n药物作用相持续的时间长短不一 短的只有2 3个小时 长的1 2天 正确及时的治疗可 大大缩短药物作用相的时间 n这类患者对治疗反应较差 故一旦发作 无 论症状轻重 都应引起高度重视 n若鼻息肉 阿司匹林过敏和哮喘合并存在 则称为阿司匹林哮喘三联症 Samter s Syndrome 当哮喘患者出现以下情况时应 高度怀疑AIA的可能 n典型的由阿司匹林诱发的呼吸道症状 n伴有慢性鼻炎 n反复出现的鼻息肉 n需收住ICU病
