6、哮喘

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 支气管哮喘 教学内容 1 概述 2 病因与发病机制 3 病理 4 临床表现 5 实验室及其他检查 6 诊断要点 7 治疗要点 l2 教学内容 8 护理评估 9 常用护理诊断 问题 10 目标 11 护理措施及依据 12 评价 13 健康指导 l3 概述 l支气管哮喘 bronchial asthma 简称哮喘 l是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 l这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的 可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在

2、夜间和 或 清晨发作和加重 多数病人可自行缓解或治疗 后缓解 l4 流行病学 l哮喘是全球性疾病 l全球约有1 6亿病人 l我国患病率为1 4 l儿童患病率高于青壮年 城市高于农村 成人男女患病率相近 l约40 的病人有家族史 l5 病因与发病机制 l 一 病因 l 病因不清 l1 遗传因素 家族集聚现象 l2 环境因素 吸入性变应原 l 感染 l 食物 l 药物 l 其他 l6 l 二 发病机制 l 非常复杂 l本质 气道炎症 l重要特征 气道高反应性 l分类 速发性哮喘反应 IAR l 迟发性哮喘反应 LAR l 双相型哮喘反应 DAR l7 哮喘发病机制示意图 环境因素 遗传易感个体 炎

3、细胞 细胞因子以 及炎症介质相互作用 气道炎症气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常 l8 病理 l无明显器质性改变 l肺膨胀及肺气肿 l肺不张 l9 临床表现 l 一 症状 l 二 体征 l 三 分期及病情评价 l 四 并发症 l10 一 症状 l先兆表现 干咳 呼吸紧迫感 连打喷 嚏 流泪等 l典型表现 发作性呼气性呼吸困难或发 作性胸闷和咳嗽 伴有哮鸣音 l特征之一 夜间及凌晨发作和加重 l11 二 体征 l发作时胸部呈过度充气征象 双肺可闻 及广泛的哮鸣音 呼气音延长 l严重时寂静胸 l非发作期可无阳性体征 l12 三 分期及病情评价

4、1 急性发作期 表2 1 是指气促 咳嗽 胸闷突然发生 以呼气流量降低为其特征 2 慢性持续期 表2 2 在非急性发作期 病人有不同程度的哮喘症状 3 缓解期 症状 体征消失 肺功能恢复 4周以上 l13 哮喘急性发作时病情的程度 程度 临床表现血气分析 血氧 饱和度 支气管 舒张剂 轻度 对日常生活影响不大 可平卧 说话连 续成句 步行 上楼时有气短 脉率 100次 分 可有焦虑 基本正常 95 能被 控制 中度 日常生活受限 稍活动便喘息 喜坐位 讲话时断时续 有焦虑和烦躁 哮鸣 音响亮而弥漫 脉率100 120次 分 有焦虑和烦躁 PaO2 60 80mmHg PaCO2 45mmHg

5、91 95 仅有部 分缓解 重度 喘息持续发作 日常生活受限 休息时 亦喘 端坐前弓位 大汗淋漓 常有焦 虑和烦躁 脉率 120次 分 常有焦虑 和烦躁 PaO2 45mmHg 90 无效 危重 病人不能讲话 出现意识障碍 呼吸时 哮鸣音明显减弱或消失 胸腹部矛盾 运动 脉率 120次 分或变慢和不规则 PaO2 45mmHg 90 无效 l14 哮喘慢性持续期病情严重度分级 分级 哮喘发作频度 肺功能改变 间歇 第一级 症状 每周1次 短 暂发作 夜间哮喘 症状 每月2次 FEV1 80 预计值 或PEF 80 个人最 佳值 PEF或FEV1 变异率 20 轻度持续 第二级 症状 每周1次

6、但每月2次 但30 重度持续 第四级 每日有症状 频繁发 作 经常出现夜间哮 喘症状 体力活动受 限 FEV1 60 预计值或 PEF30 l15 四 并发症 l气胸 纵隔气肿 肺不张 l慢性支气管炎 肺气肿和肺源性心脏病 l16 实验室及其他检查 一 痰液检查 涂片可见嗜酸性粒细胞 二 呼吸功能检查 三 血气分析 四 胸部X线检查 五 特异性变应原的检测 测定变应原指标结合病史有助于对病因 诊断和避免或减少对该致敏因素的接触 l l17 呼吸功能检查 1 通气功能检测 FEV1 FVC 下降 低于70 或低于正常预计值的80 2 支气管激发试验 只适用于FEV1在正常预计值的 70 以上的病

7、人 FEV1下降 20 为阳性 3 支气管舒张试验 测定气道气流的可逆性 FEV1较用药前增加 15 且绝对值增加 200ml 为阳性 4 PEF及其变异率测定 反映气道通气功能 PEF变异率 20 l18 血气分析 l严重发作时可有PaO2降低 l呼吸性碱中毒 l呼吸性酸中毒 l代谢性酸中毒 l19 胸部X线检查 l哮喘发作时双肺透亮度增高 呈过度充气 状态 l并发感染时 可见肺纹理增加和炎性浸润 阴影 l20 诊断要点 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为 主的哮鸣音 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病引起的喘息 气急 胸闷或咳

8、嗽 5 临床表现不典型者至少有下列一项 支气管 激发或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异 20 符合上述1 4条或4 5条者 可以诊断 l21 治疗要点 目前无特效的治疗方法 一 脱离变应原 最有效 二 药物治疗 三 急性发作期的治疗 四 哮喘的长期治疗 五 免疫疗法 l22 二 药物治疗 1 缓解哮喘发作 1 2受体激动剂 2 茶碱类 3 抗胆碱药 2 控制哮喘发作 1 糖皮质激素 2 白三烯 LT 拮抗剂 3 其他 l23 1 缓解哮喘发作 2受体激动剂 l控制哮喘急性发作的首选药物 分类 短效 沙丁胺醇 特布他林 长效 福莫特罗 沙美特罗 用药方法 首选吸入 MDI 干粉吸

9、入 持续雾化吸入 口服或静脉注射 l24 l茶碱类 l作用机制 增强呼吸肌的收缩 同时具有气道 纤毛清除功能和抗炎作用 l口服氨茶碱一般剂量每日6 10mg kg l静注首次剂量4 6mg kg 注射速度不超过 0 25 mg kg min l静滴维持量为0 6 0 8 mg kg h 日注射量 一般不超过1 0g l25 l抗胆碱药 l胆碱能受体 M受体 拮抗剂 l舒张支气管及减少痰液 l短效 异丙托溴胺吸入或雾化吸入 l长效 噻托溴铵 l26 2 控制哮喘发作 l糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物 分类 l吸入 最常用于长期抗炎治疗 如倍氯米松 氟替卡松 莫米松 l口服 泼尼松 泼尼

10、松龙 l静脉 甲基强的松龙 l27 l白三烯 LT 拮抗剂 l具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用 常用药物如扎鲁斯特 孟鲁司特 l28 l其他 l色苷酸钠是非糖皮质激素抗炎药物 对 预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效 l酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司 咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效 l29 三 急性发作期的治疗 l治疗目的 缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防 止并发症 l一般根据哮喘的分度进行综合性治疗 1 轻度的治疗 2 中度的治疗 3 重度至危重度的治疗 l30 1 轻度 l每日定时吸入糖皮质激素 200 500 g 倍氯米松 l出现症状时间断吸入短效

11、 2受体激动剂 l效果不佳时可加服 2受体激动剂控释片 或小量茶碱控释片 或加用抗胆碱药 l31 2 中度 l每天增加糖皮质激素吸入剂量 500 1000 g 倍氯米松 l规则吸入 2受体激动剂或口服其长效药 l或联用抗胆碱药 加服白三烯拮抗剂 l若不能缓解 可持续雾化吸入 2受体激动剂 或联用抗胆碱药吸入 或口服糖皮质激素 必要 时可静脉注射氨茶碱 l32 3 重度至危重度 l持续雾化吸入 2受体激动剂 l静脉滴注糖皮质激素 甲泼尼松 l病情控制和缓解后 改为口服给药 l注意维持水 电解质及酸碱平衡 纠正缺氧 l缺氧状态不能改善时 进行机械通气 l33 四 哮喘的长期治疗 l根据哮喘的不同病

12、情程度制定合适的长期治疗方案 1 间歇至轻度持续 吸入或口服 2受体激动剂 剂量口服茶碱 每天定量吸入糖皮质激素 500 g d 2 中度持续 每天定量吸入糖皮质激素 500 1000 g d 3 重度持续 每天吸入糖皮质激素量 1000 g d l34 护理评估 l病史 1 患病及治疗经过 2 与哮喘有关的病因和诱因 3 心理 社会状况 l35 l身体评估 1 意识状态 2 皮肤和黏膜 3 胸部体征 l36 l实验室及其他检查 1 常规检查 2 动脉血气分析 3 特异性变应原的检测 4 痰液检查 5 肺功能检查 6 X线检查 l37 常用护理诊断 问题 1 气体交换受损 与支气管痉挛 气道炎

13、症 气道阻 力增加有关 2 清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿 分泌物多 痰液黏稠 无效咳嗽有关 3 知识缺乏 缺乏正确使用吸入器的相关知识 l38 目标 1 病人呼吸困难缓解 能进行有效呼吸 2 能够进行有效的咳嗽 排出痰液 3 能够正确使用雾化吸入器 l39 护理措施及依据 气体交换受损 1 环境与体位 脱离过敏原 提供安静 舒适 清洁的环境 根据病情提供舒适的体位 2 病情观察 观察症状 监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护 l40 3 饮食护理 提供清淡 易消化 足够热量的饮食 避免硬 冷 油煎食物 不宜食用鱼 虾 蟹等 4 皮肤护理 保持身体清洁舒适 5 氧疗护理 遵医嘱吸氧

14、监测动脉血气 l41 6 用药护理 1 2受体激动剂 l按医嘱用药 不宜长期规律 单一 大量使用 l宜与吸入激素等抗炎药配伍使用 l注意心悸 骨骼肌震颤等不良反应的发生 l42 2 糖皮质激素 l吸入药物后立即用清水充分漱口 l全身用药不良反应 肥胖 糖尿病 高血压 骨质疏松 消化性溃疡等 l口服用药宜在饭后服用 l气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量 l不得自行减量或停药 l43 3 茶碱类 l毒性反应 胃肠道 心脏和中枢神经系统 l静脉注射用药 浓度不宜过高 速度不宜过快 注射时间宜在10分钟以上 l慎用 发热 妊娠 小儿或老年有心 肝 肾功 能障碍及甲状腺功能亢进者 l联合用药 合用西咪替丁

15、 甲氰米胍 喹诺 酮类 大环内酯类药物应减少用量 l缓释片必须整片吞服 l44 4 其他 l色苷酸钠及尼多酸钠 咽喉不适 胸闷 偶见 皮疹 孕妇慎用 l抗胆碱药 口苦或口干感 l白三烯调节剂 较轻微的胃肠道症状 少数有 皮疹 血管性水肿 转氨酶升高 l慎用引起哮喘的药物 如阿司匹林 l45 7 心理护理 l哮喘病人心理护理的重要性 l哮喘病人的心理反应 l哮喘病人的心理护理措施 l46 l清理呼吸道无效 1 病情观察 观察咳嗽 咳痰 2 补充水分 每日饮水2500 3000ml 3 促进排痰 雾化吸入 有效咳嗽 体位引流 吸痰等 l47 l知识缺乏 l正确使用吸入器是治疗成功的关键 l48 1

16、 定量雾化吸入器 MDI l介绍器具 lMDI使用方法 开盖 摇匀 深呼气 双唇包住咬口 经口吸气 同时按压喷药 屏气10秒 缓慢呼气 l49 l50 2 干粉吸入器 1 蝶式吸入器 2 都宝装置 3 准纳器 l51 准纳器 都 保 蝶式吸入器 l52 评价 l病人呼吸频率 节律平稳 l能选择合适的排痰方法 排出痰液 l能正确使用雾化吸入器 l53 其他护理诊断 问题 l1 活动无耐力 与缺氧 呼吸困难有关 l2 营养失调 低于机体需要量 与呼吸 困难 疲乏引起食欲下降有关 l3 焦虑 与哮喘是慢性疾病且反复急性 发作有关 l4 潜在并发症 呼吸衰竭 纵隔气肿 肺心病等 l54 健康指导 1 疾病知识指导 l通过健康教育 提高治疗的依从性 2 避免诱发因素 l避免摄入过敏的食物 l避免精神刺激和剧烈运动 l避免过度换气动作 l避免接触刺激性气体 l55 3 自我监测病情 l紧急自我处理 l利用峰流速仪来监测 l做好哮喘日记 l56 l57 4 用药指导 l了解所用药物的用法与不良反应 l指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术 5 心理社会指导 l家人或朋友参与对哮喘病人的管理 l为哮喘病