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1、主要的颈部淋巴结分区准则 南昌大学第一附属医院肿瘤科 彭小东 钟小军 黎军和 刘小辉 颈部淋巴结分区的历史沿革 1981年Shah等首次将颈部淋巴结分为5个区域 各区之间的分界是手术 或者临床体检时可以鉴别的体表标志 AAO HNS1991年提出并经2019年 2019年改良的Robbin s分区法 2019年AJCC提出颈部淋巴结分区法 2019年Som等在以往的外科学分区基础上率先提出了颈淋巴结的影像 学分区方法 2019年Nowak等提出了 鹿特丹准则 在三维方向上描述了选择性颈 部照射的靶体积 2019年wijers等简化了鹿特丹准则 大大节约了靶区勾画的时间 2000年Gregoir
2、e等发表了 布鲁塞尔准则 认为将 区分为 a和 b 将V区分为Va和Vb 有其临床意义 2019年RTOG联合欧洲和北美放射治疗组提出了颈部淋巴结分区及相 应CTV勾画的共同准则 2019年Levendag等发表了鹿特丹一布鲁塞尔联合准则 影像学之前的分期 AAO HNS颈部淋巴结分区准则 AAO HNS颈部淋巴结各区界定 AAO HNS颈部淋巴结各区界定汉化版 AAO HNS颈部淋巴结分区图 重要肌肉标志 茎突舌骨肌 重要肌肉标志 神经标志 颈丛 AAO HNS颈部淋巴结及淋巴结区命名 AJCC颈部淋巴结分区准则 区 二腹肌后腹为界的颏下三角和颌下三角 上界为颌 骨体 下界为舌骨 区 上颈淋
3、巴结 上自颅底 下至舌骨 区 中颈淋巴结 上自舌骨 下至环甲膜 区 下颈淋巴结 环甲膜至锁骨 区 颈后三角淋巴结 前至胸锁乳突肌后缘 下至锁骨 可分为上中下区 分别对应于 区平面 区 上至舌骨 下至胸骨上切迹 两侧为颈动脉鞘内缘 区 包括胸骨上切迹以下上纵隔 意义 颈部淋巴结各区有了比较精确的解剖边界 颈部淋巴结区和各组淋巴结有了规范的名称 根据不同的疾病 给出了不同的颈淋巴结清扫建议 简便易记 不足 有些深在的淋巴结靠体检或者手术难以发现 要借助断层影像 头颈部的三维结构十分复杂 这些分区从断层图上看界定不够精确 重复性差 没有描述咽后区域 不能满足精确放疗靶区勾画的习惯和需要 不同准则各区
4、划分有一定的差异 小结 影像学分区 2019年Som 等总结头颈部淋巴结分布规律 将 1 患者头部固定于中立体位 2 平行于耳眦线层厚3mm CT扫描 3 根据所得图像提出一种新的分区法 开始了影像学分区时代 SOM分区准则 SOM颈淋巴结分区界定 SOM颈淋巴结分区界定汉化版 图中显示的是 区和 区的划分 S 颌下腺 D 二腹肌前腹 J 颈内静脉 图中显示的是 C2 层面 区和RN的划分 IC 颈内动脉 RN 咽后淋巴结 图中显示的是舌骨下缘层面 区和 区的划分 环状软骨平面III区和V区的划分 甲状腺平面IV区 V区和VI区的划分 ASc 前斜角肌 C 锁骨 胸骨柄上端层面 VI区和 VI
5、I区的分界 小结 1 首次断层影像学分区 更精确 重复性好 2 详细描述了咽后区域 但咽后仅为颅底至 颅底以下2cm区域 3 设置了锁骨上区 4 更符合精确放疗靶区勾画的习惯和需要 Rotterdam颈淋巴结分区准则 2019年Nowak等从放疗角度规定了颈部淋巴结分区标志 他们先将尸体模拟放疗的仰卧固定体位进行层厚3 mmCT扫描 然后把尸体放在 80 C条件下冷冻后切成层厚5 mm切片 运用数 码相机对每一层切片进行拍照 依据所得相片与CT图像进行对 比 重新规定了Robbins分区标志 即鹿特丹分区 Rotterdam颈淋巴结各区界定 Rotterdam颈淋巴结各区界定汉化版 靶 区 A
6、区 B区 区 区 区 区 区 上 界 A 下颌骨 下缘 B 下颌 骨中部或口 底肌肉 C1上缘舌骨体下 缘 甲状软骨下 缘 区上缘舌骨体 下 界 A 舌骨体 B 舌骨 体 舌骨体 甲状软骨 下缘 胸锁关节上 2cm 区下缘 区下 缘 前 界 A 下颌骨 内侧 颈阔肌 皮肤 B 下颌 骨内侧 颈阔 肌 皮肤 下颌支1 3 椎 骨前2cm 舌骨 体 舌骨体 颈 阔肌 皮肤 颈阔肌 皮肤 胸锁乳突肌 锁骨 区后 缘 皮肤 后 界 A 口底肌 肉 舌骨体 B 二腹 肌 翼内肌 椎骨前1cm 椎骨前缘后 2cm 椎体后缘椎体后缘 横 突 肋骨 斜方肌前缘 肺 肋骨前缘 椎骨 外 侧 界 A 下颌联 合
7、腮腺内缘 二腹肌之连 线 B 颌骨 颈阔肌 皮肤 内缘 翼内肌 腮腺 胸锁乳突肌 颈阔肌 皮肤 内缘 胸锁乳突 肌 颈阔肌 皮肤 胸锁乳突肌 颈阔肌 皮肤 外侧部 斜方肌前缘 锁骨内缘 颈 阔肌 皮肤 颈动脉 板 甲状 腺 内 侧 界 A 不存在 B A侧 缘 咽壁 颈动脉 内缘 颈深肌 喉 咽壁 颈 动脉内缘 颈深部肌 甲状腺 颈动 脉内缘 食管 脊椎 颈深部 肌 不存在 Fig 1 区分为 A和 B 左图为横断解剖切片 右图为CT横断位片 靶区 A区 B区 上界 A 下颌骨下缘 B 下颌骨中部或口底肌肉 下界 A 舌骨体 B 舌骨体 前界 A 下颌骨内侧 颈阔肌 皮肤 B 下颌骨内侧 颈阔
8、肌 皮肤 后界 A 口底肌肉 舌骨体 B 二腹肌 翼内肌 椎骨前1cm 外侧界 A 下颌联合 腮腺内缘 二腹肌之连线 B 颌骨 颈阔肌 皮肤内缘 内侧界 A 不存在 B A外侧缘 Fig 2 区左图为横断解剖切片 右图为CT横断位片 靶区 区 上界C1上缘 下界舌骨体 前界下颌支1 3 椎骨前2cm 舌骨体 后界椎骨前缘后2cm 外侧界翼内肌 腮腺 胸锁乳突肌 颈阔肌 皮肤内缘 内侧界咽壁 颈动脉内缘 颈深肌 翼内肌 Fig 3 区左图为横断解剖切片 右图为CT横断位片 靶区 区 上界舌骨体下缘 下界甲状软骨下缘 前界舌骨体 颈阔肌 皮肤 后界椎体后缘 外侧界胸锁乳突肌 颈阔肌 皮肤 内侧界喉
9、 咽壁 颈动脉内缘 颈深部肌 颈深部肌群 Fig 4 区左图为横断解剖切片 右图为CT横断位片 靶区 区 上界甲状软骨下缘 下界胸锁关节上2cm 前界颈阔 肌 皮肤 胸锁乳突肌 锁骨 后界椎体后缘 横突 肋骨 外侧界胸锁乳突肌 颈阔 肌 皮肤外侧部 内侧界甲状腺 颈动 脉内缘 食管 Fig 5 区左图为横断解剖切片 右图为CT横断位片 靶区 区 上界 区上缘 下界 区下缘 前界 区后缘 后界斜方肌前缘 肺 肋骨前缘 外侧界斜方肌前缘 锁骨内缘 颈阔 肌 皮肤 内侧界脊椎 颈深部肌 图6 三位放射肿瘤医生依据Rotterdam准则勾画的颈部淋巴结区 1 5区 均在CT图上勾画 射线束观重建的这些
10、区域仅有较小的差异 临床医生 对这些靶区的看法基本一致 小结 首次界定精确的颈部三维靶体积 较SOM准则更细致 各方向 各组织界限 比较严格 CT扫描与实体对照 可靠性高 未明确咽后区 简化版Rotterdam分区准则 简化版Rotterdam颈淋巴结分区界定 简化版Rotterdam颈淋巴结分区界定汉化 边界 区 上颈 区 中颈 区 下颈 区 颈后三角 上界C 1顶端 区下缘 舌骨体下 缘 区下缘 C 7上缘或 甲状软骨下缘 区上缘 下界舌骨体C 6下缘或甲状软骨下 缘 胸锁关节上2cm 区下缘 前界咽腔前界喉腔前界皮肤 除外胸锁乳突 肌 区 区后缘 区 外侧缘 后界脊髓中心或椎管中心脊髓中
11、心或椎管中心横突或肋骨 区 区层面在棘突 尖端前1cm 区层面 延续 区后界 平行 于皮肤 外侧界皮肤 除外胸锁乳突 肌 翼内肌 腮 腺 颌下腺 皮肤 除外胸锁乳突 肌 胸锁乳突肌外侧缘或 椎体与锁骨或斜方肌 间隙的内2 3 在 区 区层面 皮 肤 区层面在斜方 肌或锁骨内缘 内侧界咽后壁或椎体喉腔壁或椎体气管 甲状腺 食管 椎体 在 区 区层面延续 其内侧界 平行于皮 肤或胸锁乳突肌 边 界 区 上颈 区 颈后三角 上界C 1顶端 区上缘 下界舌骨体 区下缘 前界咽腔前界 区 区后缘 区外侧缘 后界脊髓中心或椎管中心 区 区层面在棘突尖端前1cm 区层面延续 区后界 平行于皮肤 外 侧 界
12、皮肤 除外胸锁乳突肌 翼 内肌 腮腺 颌下腺 在 区 区层面 皮肤 区层面在 斜方肌或锁骨内缘 内 侧 界 咽后壁或椎体在 区 区层面延续其内侧界 平行 于皮肤或胸锁乳突肌 边界 区 中颈 区 颈后三角 上界 区下缘 舌骨体下缘 区上缘 下界C 6下缘或甲状软骨下缘 区下缘 前界喉腔前界 区 区后缘 区外侧缘 后界脊髓中心或椎管中心 区 区层面在棘突尖端前1cm 区层面延续 区后界 平行于皮肤 外侧界皮肤 除外胸锁乳突肌 在 区 区层面 皮肤 区层 面在斜方肌或锁骨内缘 内侧界喉腔壁或椎体在 区 区层面延续其内侧界 平行于皮肤或胸锁乳突肌 边界 区 下颈 区 颈后三角 上界 区下缘 C 7上缘
13、或甲状软骨 下缘 区上缘 下界胸锁关节上2cm 区下缘 前界皮肤 除外胸锁乳突肌 区 区后缘 区外侧缘 后界横突或肋骨 区 区层面在棘突尖端前1cm 区层面延续 区后界 平行于皮肤 外侧界胸锁乳突肌外侧缘 或椎体与 锁骨或斜方肌间隙的内2 3 在 区 区层面 皮肤 区层面在斜方肌或锁骨内缘 内侧界气管 甲状腺 食管 椎体在 区 区层面延续其内侧 界 平行于皮肤或胸锁乳突肌 小结 简化了靶区勾画 勾画的靶区与Rotterdam准则较为吻合 对放疗的指导价值有待临床资料证实 Brussels颈淋巴结分区准则 图片取自一位T1N0M0的声门鳞癌患者 2000年Gregoire等分析总结了头颈部肿瘤的
14、淋巴结转移 规律 建议不同头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结清扫时应 包括不同的淋巴结区域 并从三维治疗计划的角度提出分 区 即布鲁塞尔分区 Brussels颈淋巴结分区界定 Brussels颈淋巴结分区界定汉化版 头长肌和颈长肌 C1下缘层面 二腹肌前腹 颏舌骨肌 肩胛提肌 二腹肌后腹 头夹肌 颚帆提肌 C3上缘层面 斜方肌 肩胛提肌 头夹肌 C4中间 层面 胸骨舌骨肌 肩胛提肌 中斜角肌 前斜角肌 斜方肌 C6下缘 层面 中斜角肌 前斜角肌 C7下缘层面 T1中间 层面 小结 精确界定颈部三维靶体积 较SOM准则更细致 严格 较Rotterdam准 则简洁 明确了咽后区 RTOG颈淋巴结分区准则
15、 同Brussels分区一样 图片取自一位T1N0M0 声门鳞癌患者 RTOG颈淋巴结分区界定 RTOG颈淋巴结分区界定汉化版 头长肌与颈长肌 头长肌与颈长肌 二腹肌后腹 胸锁乳突肌 头长肌 颈长肌 胸锁乳突肌 颌下腺 下颌舌骨肌二腹肌后腹 下颌舌骨肌 肩胛提肌 颏舌骨肌 二腹肌前腹 肩胛提肌 斜方肌 肩胛提肌 头夹肌 胸骨舌骨肌 前斜角肌 中斜角肌 前斜角肌前斜角肌 中斜角肌 Rotterdam Brussels颈淋巴结分区准则 BRUSSELS ROTTERDAM Rotterdam Brussels颈淋巴结各区界定 分区上界下界前界后界外侧界内侧界 Ia Ib下颌下腺的后缘 IIa颈1椎
16、体的下缘下颌下腺的后 缘 二腹 肌后腹的 后缘 颈内静脉的后缘颈内动脉内侧 缘 IIb颈1椎体的下缘颈内静脉后缘颈深肌群 III环状软骨下缘胸锁乳突肌前 缘 胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧 缘 颈深 肌群 IV环状软骨下缘胸锁关节上 2cm 胸锁乳突肌前 内侧缘 胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧 缘 脊柱 旁肌 Va舌骨上缘环状软骨上缘胸锁乳突肌的 后缘 斜方肌前内缘脊柱旁肌 Vb环状软骨下缘颈部横行血管胸锁乳突肌的 后缘 斜方肌前内缘水 平线 脊柱旁肌 VI甲状腺上缘胸骨柄颈总动脉胸锁乳突肌气管 咽后颅底舌骨体上缘咽缩肌 岩悬 雍垂肌 椎前筋膜 肌肉 头长肌 颈长肌 颈动脉内缘中线 指南分 区 上界下界前界后界外侧界内侧界 Brussels Ia颏舌骨肌颈阔肌 下颌骨联合 颈阔肌 舌骨体 二腹肌前腹的内 侧缘 不存在 Ib 下颌舌骨肌 下 颌下腺的上缘 翼内肌下缘 颈阔肌下颌骨联合 舌骨体 下颌 下腺的后缘 下颌骨的基底缘 内侧 颈阔肌 二腹肌前腹 外侧缘 Rotterdam Ia下颌骨下缘舌骨体 下颌骨内侧 颈 阔肌 皮肤 口底肌肉 舌骨 体 下颌联合 腮腺 内缘 二腹肌之 连线 不存在 I
