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1、 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 4 4 一 正常心律 窦性心律 1 窦房结 慢反应细胞 自律性高 窦性节律 心率60 80次 分 2 心房 快反应细胞 非自律性 3 房室结 慢反应细胞 自律性高 4 普肯耶纤维 希 普细胞 自律性高 5 心室 快反应细胞 非自律性 二 心律失常 心脏跳动出现异位节律或 过速 缓 型的频率 三 危害性 80 90 过速型心律失常 导致房颤 室颤 心功能障碍 心源性猝死 异位节律 自律性升高 单相传导阻滞 后除极的产生 折返形成 诱发过速型心律失常原因 单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 8 8 心肌细胞膜上多种离子通
2、道 功能失衡及表达异常 心律失常 药物作用靶点 一类 钠通道阻滞药 Ia类 适度钠阻滞 奎尼丁 b类 轻度钠阻滞 利多卡因 c类 高度钠阻滞 普罗帕酮 二类 受体拮抗药 普萘洛尔 三类 延长动作电位时程药 胺碘酮 溴苄铵 四类 钙通道阻滞药 维拉帕米 地尔硫卓 五 其他类 洋地黄 治疗室上性心动过速 镁剂 钾盐 补充治疗低镁 低钾 引起的心律失常 腺苷 奎尼丁 1 阻滞多种离子通道 2 抗胆碱作用 3 阻断外周血管aR作用 4 负性肌力作用 1 抑制钠通道 减少除极时Na 内流 降低0相上升速度 及电位幅度 减慢传导 减少异位起博点Na 内流 减弱4相上升幅度 降低自律性 2 抑制钾 钙通道
3、抑制2相 Ca 3相 K 内流 延长动作电位时程 有效不应期 延长复极过程 3 膜稳定作用 注 抑制心肌复极 Q T间期延长 诱发早后除极导致心律失常 2 治疗室上性 室性心动过速 电转律 奎尼丁 3 治疗频发室上性 和室性期前收缩 1 转房颤房颤 房扑房扑为 窦性心律且维持窦性心律且维持 防止复发防止复发 安全范围小 不良反应发生率高 达30 1 胃肠道反应 用药初期 恶心 呕吐 腹泻 2 低血压 iv或心功不全时 阻断aR 血压下降 晕厥 3 心脏毒性 严重 治疗量 传导加快 抗胆碱作用 窦性频率 房室传导 奎尼丁 2 8 出现 尖端扭转型心动过速 大剂量 室性心动过速 室颤 死亡 心动过
4、缓或停博 死亡 4 金鸡钠反应 长时间用药 轻者 头痛 耳鸣 视力模糊 重者 谵妄 精神失常 5 过敏反应 偶见血小板减少 粒细胞减少 利多卡因 1 对缺血 强心苷中毒所致的 除极化型心律失常作用强 对正常组织影响小 2 首过消除显著 生物利用率低 只能非肠道给药 1 轻度抑制钠通道 轻度减慢0相上升速度 减慢传导 有时能促进传导 减慢4相上升速度 提高兴奋阈 降低自律性 2 缩短复极过程 消除单相阻滞 缩短动作电位时程 3 膜稳定作用 1 窄谱抗心律失常药 室性心律失常首选 特别适用 急性心梗 心脏直视手术及强心苷 所致之室性心律失常危重患者 静注 滴 作用迅速 维持20分 2 治疗量 低毒
5、心脏 抑制 20世纪80年代用于临床 的新型抗心律失常药 优点 治疗室上性心动过速 房颤 对室性早博及危及生命 的室性心动过速有良效 对非心梗者抗心律失常治疗安全 普罗帕酮 1 结构与普萘洛尔相似 具有bR阻断作用和 钙通道阻滞作用 2 减慢传导作用易致折返 引发心律失常 1 明显抑制钠通道 0相上升速率明显抑制 抑制传导 强 减弱4相上升幅度 并能上移阈电位 降低自律性 强 2 对复极过程影响小 3 膜稳定作用 临床应用广泛 广谱 高效 副反应少 发生率10 35 1 消化系统 口干苦 有金属味 恶心 呕吐 便秘 2 血液系统 头痛眩晕 视觉障碍 感觉异常 3 心血管 心脏抑制 传导阻滞 4
6、 药疹 发热 过敏性休克 治疗期间 出现下列指征之一 必须停药 1 心率低于50次 分 2 Q T间期延长超过用药前23 3 各类型传导阻滞或加重 4 出现新的心律失常 5 出现心衰或加重 I类抗心律失常药abc亚类特点 Ia 钠阻滞 适度 轻度 重度 Ib Ic 0相速率 轻度减慢 强抑制传导 3相复极4相上升 减弱 上移阈电位 减慢 缩短 消单向折返 影响复极小 延长 诱发心律 失常 传导减慢 减慢 自律性降低 1 降低心肌组织自律性 减慢窦性频率 消除异位节律 2 延长动作电位不应期 3 抑制心脏 降低心肌耗氧量 结果 显著减慢心率 减少迟后除极 降低心梗后的死亡率 非选择性bR阻滞药
7、1 室上性 折返性 心律失常首选药 尤其是交感亢奋如运动 情绪激动 甲亢 嗜铬细胞瘤等引起的 窦性心动过速 2 房扑 颤 可减慢心室率 而难转复 3 用于 预激综合征 二尖瓣脱垂综合征 Q T延长综合征 引起的心律失常 注意 治疗个体化 剂量大时抑制心脏 警惕药源性心律失常 延长动作电位时程药 作用极广 疗效上佳 治疗房扑 房颤 室上性首选药 已替代奎尼丁 1 抑制膜多种离子通道 Na Ca2 K 明显抑制复极过程 降低自律性 传导性 延长动作电位时程 有效不应期 2 非竟争性拮抗a b受体 3 舒张血管 扩冠 降低耗氧量 胺碘酮属三类抗心律失常药 也兼有一 二 四类药的作用 没有钠阻滞药抑制
8、心脏 致心律失常 增加死亡率的作用 没有bR拮抗剂抑制心缩力 和诱发支哮的作用 没有同类药引起尖端扭转型 室性心律失常的作用 临床用于各种室上性 和室性心律失常 1 治疗室性心动过速 及室颤 70 控制 2 房性心动过速 电转律术 80 恢复窦性心律并维持 3 阵发性心动过速者有效抑制 心脏抑制 肝硬化 剂量要 300mg 甲状腺功能 紊乱 诱发甲亢 消化系统 肺损害 咳嗽 肺纤维化 呼吸困难 神经系统 头痛 失眠 眼角膜微粒及色素沉着 皮肤反应 皮疹 光敏 阻滞细胞膜钙离子通道 减少细胞钙内流 1 抑制心脏 降低窦房结自律性 减慢房室传导 延长房室结的有效不应期 2 抗心肌细胞缺血 结果 减
9、慢心率 消除折返 1 室上性心动过速 首选药 2 减慢房颤 房扑 疗效好 3 急性心梗 强心苷中毒 心肌缺血 引起的室性早博有效 心电监护 注意 肝内代谢易致肝功能损伤 腺苷如何抗心律失常 腺苷 体内故有的核苷酸 应用 iv作用迅速 短暂T1 2为10秒 终止折返所致室上性心律失常 迟后除极引起室性心律失常 机理 与蛋白偶联 激活钾离子通道 同时增多环磷酸腺苷 阻滞钙内流 降低自律性 减慢传导 延长不应期 常用抗心律失常药物作用比较 奎 利 普罗 普萘 维拉 胺碘 窦性心动 室上性 室性 房扑 房颤 首选 好 较好 三种主要方式 一 降低自律性 二 减少后除极 三 消除折返 1 降低4相斜率
10、钠通道阻滞药 bR拮抗剂 2 提高阈电位 钠 钙通道阻滞药 3 提高最大舒张电位 腺苷 4 延长动作电位时程 钾通道阻滞药 细胞动作电位分五个时相 0 1 2 3 4 心室肌 非自律 和普肯耶纤维 自律 0 90 病态时自动除极速度加快 达 阈电位的时间缩短 细胞自律 性增高 易心律失常 药物可使最大舒张电位下 移 自动除极时间延长 自律性降低 后除极 动作电位 后产生另一个提前的除极化 抢跑 特点 频率快 振幅小 膜电位不稳定 易达阈电位 结果 后除极的扩布 易触发异位节律 心律失常重要诱发因素之一 某些情况如 1 缺氧 儿茶酚胺增多 2 胞外低钾 3 乌头碱等药物中毒 易引起早后除极 早后
11、除极 发生在完全复极之前的 后除极 易发生在2 3相 或APD过度延长时 某些情况如 1 强心苷中毒 2 心肌缺血 3 细胞外高钙 易引起滞后除极 滞后除极 细胞内钙超载时 发生在动作电位完成或接近完成 时的一种短暂的振荡性除极 药物消除后除极 钠 钙通道阻滞药 n 减少滞后除极 n 延长APD药 n 消除早后除极 1 产生折返需要三个条件 解剖组织中 有环行通路的存在 环路中各组织细胞动作电位的 不应期不一致 环路中存有单向传导阻滞现象 正常时 冲动沿浦氏纤维a和 b 两支分别下传至心室肌 激发 除极 心肌收缩后 冲动消失在 对方的ERP中 冲动结束 病态时 若b支发生单向传导阻滞 冲动不能
12、下传但可逆行上传 冲 动沿a支下传到心室肌 经b支病变 区逆行上传并折返至a支 此时a支 的ERP已过 冲动可再次沿a支下传 至心室肌 形成折返 单次折返 一次早搏 连续折返 阵发性心动过速 同时 多个微型折返 房扑 室颤 折返是诱发心律失常的重要因素 2 产生折返的危害性 1 改变传导性 减慢 加快 传导 单相传导阻滞变为双相传导阻滞 如 苯妥英钠 奎尼丁 2 延长动作电位有效不应期 如 胺碘酮 3 药物消除折返的方式 抗心律失常药物是把双刃剑 1 患者深受其病症之害 心功能异常 血液循环异常 猝死 2 用药的风险 心脏毒 1 冠心病 肺心病 病毒性心肌炎 心衰心梗及伴各种心律失常 疗效好且显著 无不良反应 2 生脉饮 麦冬为主药 治疗各种顽固性休克 出血性休克 病毒性心肌炎性心律失常 3 中医 清心烦 麦冬 美西律 慢心律 治疗室性早博最常用的药物 心梗后急性室性心律失常 po 生物利用度90 首次用量从100 200mg开始 2 3天内剂量增至疗效出现
