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1、单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 2型糖尿病患者健康管理服务规范 n一 服务对象 n辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 n二 服务内容 n 一 型糖尿病筛查 n对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育 建议其每年至少测量1次空腹血糖和 1次餐后2小时血糖 并接受医务人员的生活方式 指导 n 二 对确诊的2型糖尿病患者 乡镇卫生院 村 卫生室 社区卫生服务中心 站 要提供每年至 少4次的面对面随访 n1 测量空腹血糖和血压 并评估是否存在危急症 状 如出现血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol L 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmH
2、g 有 意识改变 呼气有烂苹果样丙酮 n味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性 心动过速 每分钟心率超过100次 分钟 体温 超过39度或有其他的突发异常情况 如视力突然 骤降 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险 情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在 处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应在2周内 主动随访转诊情况 n2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期 间的症状 n3 测量体重 计算体质指数 BMI 检查足背动 脉搏动 n4 询问患者疾病史 生活方式 包括心脑血管疾 病 吸烟 饮酒 运动 主
3、食摄入情况等 n5 了解患者服药情况 n6 根据患者血糖控制情况和症状体征 对患者进 行分类干预 n 1 对血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症 无加重的患者 预约进行下一次随访 n 2 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血 糖值 7 0mmol L 或药物不良反应的患者 结合 其服药依从性 必要时增加现有药物剂量 更换 或增加不同类的降糖药物 2周时随访 n 3 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物 不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内 主动随访转诊情况 n7 对所有的患者进行针对性的健
4、康教育 与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异 常时应立即就诊 n 三 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较 全面的健康检查 可与随访相结合 内容 包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检 查和视力 听力 活动能力 足背动脉搏 动检查 有条件的地区建议增加糖化血红 蛋白 尿常规 或尿微量白蛋白 血脂 眼底 心电图 胸部 线片 超等检 查 老年患者建议进行认知功能和情感状 态初筛检查 具体内容参照 城乡居民健 康档案管理服务规范 健康体检表 n三 服务流程 n四 服务要求 n 一 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责 应 与门诊服务相结合 对未能按照健康管理要求接
5、 受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫 生服务中心 站 应主动与患者联系 保证管理 的连续性 n 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪 和家庭访视等方式 n 三 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中 心 站 要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务 等途径筛查和发现2型糖尿病患者 掌握辖区内居 民 型糖尿病的患病情况 n 四 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康 管理服务 n 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者 愿意接受服务 n 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案 n五 考核指标 n 一 糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿 病人数 年内辖区内糖尿病患病总人数 100 n辖区糖尿病患病总人数估算 辖区常住成年人口 总数 成年人糖尿病患病率 通过当地流行病学 调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 全国 近期2型糖尿病患病率指标 n 二 糖尿病患者规范健康管理率 按照要求进 行糖尿病患者健康管理的人数 年内管理糖尿病患 者人数 100 n 三 管理人群血糖控制率 最近一次随访空腹 血糖达标人数 已管理的糖尿病患者人数 100
