《诊断学--腹痛、呕血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《诊断学--腹痛、呕血（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹痛 Abdominalpain 必须掌握腹痛的临床表现及伴随症状必须熟悉腹痛的原因 重点与难点 是临床极其常见的症状 也是促使病人就诊的主要原因 其病因繁杂 易漏 误诊腹痛多数由腹部脏器疾病所引起 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 腹痛 abdominalpain 病因复杂引起腹痛机制各异 认真了解病史 作出正确的诊断 联系病理生理改变 进行全面的体格检查和必要的辅助检查 包括化验检查与器械检查 综合分析 按起病急缓分为急性和慢性腹痛 按性质分为器质性和功能性腹痛 按治疗方案分为内科性和外科性急腹症 按机制分内脏性 躯体性和牵涉性腹痛 1 腹腔内脏器疾病 炎症性 胃肠炎 胰腺炎 胆囊炎 腹膜
2、炎 一 急性腹痛 梗阻性 肠梗阻 泌尿系和胆系梗阻例 老年男性 中下腹部绞痛 逐渐加重伴腹胀 发热 3天前腹泻两次 近2日未解大便 扭转或破裂 肠扭转绞榨 卵巢扭转 脾破裂 宫外孕等例 青年男性 急性上腹痛2小时就诊 面色苍白 大汗 心慌 Bp 90 60mmHg HR 120次 分 血管阻塞 门静脉血栓形成 肠系膜动脉栓塞 腹壁疾病 带状疱疹 腹壁挫伤等 腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起 继发性腹膜炎 少部分为自发性腹膜炎 胸腔内脏器病变致牵涉痛 肺炎 胸膜炎 心绞痛 心肌梗塞 全身性疾病 腹型过敏性紫癜急性铅中毒糖尿病酮症酸中毒 血卜啉病 慢性腹痛起病缓 病程长 症状较轻 往往由急性腹痛迁延不愈
3、而致 慢性腹痛 1 慢性炎症性 慢性胃炎 溃疡性结肠炎2 张力性 胃肠痉挛 动力障碍3 溃疡性 消化性溃疡4 脏器慢性扭转 梗阻5 膨胀性 包膜牵张 实质性脏器肿大如肝脏 6 肿瘤压迫 浸润7 慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病 慢性铅中毒 慢性肾功能不全8 功能性 胃肠神经官能症 肠易激综合征 机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 1 内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激 信号经交感神经通路传入脊髓 起病缓 定位不明确 范围广 疼痛感觉模糊 多为痉挛 不适 钝痛 灼痛 多伴恶心 呕吐 冷汗等自主神经兴奋症状 无腹膜刺激征 特点 2 躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号 经体神经传至脊神经根 反映
4、到相应脊髓节段所支配的皮肤 起病急 程度重 持续剧烈腹痛 定位明确 可在腹部一侧 腹膜刺激征阳性 肌紧张 压痛 反跳痛 随体位 咳嗽变化加重 特点 3 牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位 即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段 引起该节段支配的体表部位疼痛 程度重 剧烈 定位明确 压痛 肌紧张 感觉过敏 特点 神经分布与内脏 持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维 出现牵涉痛 当炎症进一步发展波及腹膜壁层 则出现躯体性疼痛 早期疼痛在脐周或上腹部 常有恶心 呕吐 为内脏性疼痛 程度剧烈 伴以压痛 肌紧张及反跳痛 疼痛转移至右下腹麦氏点 McBurneypoint 多种机制混合例 阑尾炎
5、临床表现1 部位 region 一般腹痛的部位是脏器病变所在 广泛腹痛多见于腹膜炎 结核性 恶性肿瘤转移 不定部位多见于内科性腹痛 RQSTP 对病因诊断有利 胃 胰腺 病变压痛区 肝 胆 病变压痛区 盲肠 阑尾 病变压痛区 肾脏 病变压痛区 输尿管 病变压痛区 附件 病变压痛区 2 性质 quality 程度 severity 持续而广泛刀割样剧烈疼痛 饱食 胃肠穿孔 上腹部阵发性绞痛 展转不安 胆绞痛 左中上腹部持续性伴阵发性剧痛 胰腺炎 阵发性剑突下钻顶样痛 蛔虫钻胆 持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征 弥漫性腹膜炎 肠绞痛多位于脐周 下腹部常伴有恶心 呕吐 腹泻或便秘 肠鸣音增加等胆绞痛位于右
6、上腹 放射至常有黄疸 发热 肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部 并从肋腹常有尿频 尿急 小便含蛋白向下放射 达于腹股质 红细胞等沟 外生殖器及大腿内侧 三种绞痛的鉴别诊断 疼痛类别疼痛的部位其他特点 餐后痛可能由于胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良所致 发作呈周期性 节律性者见于胃窦 餐后痛 十二指肠溃疡 饥饿痛 子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关 卵泡破裂者发作在月经间期 3 时间特点 temporalcharacteristics 4 诱因及缓解因素 provocative palliativefactor 暴饮暴食 胆囊炎 胰腺炎例 老年男性 暴食高脂餐后突发上腹痛 持续性伴阵发性加
7、剧 恶心 呕吐 高热 昏迷 死亡中年女性 孕8月 暴食高脂餐后突发上腹痛 死亡 体位 胰腺疾病 食管炎 十二指肠瘀滞症 胃粘膜脱垂 体位如果某些体位使腹痛加剧或减轻 有可能成为诊断的线索 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显 而前倾位或俯卧位时减轻 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显 而直立位时减轻 伴随症状 腹痛伴发热 黄疸 charcot三联征 见于急性胆道感染 胆囊炎 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸 腹痛伴休克 同时有贫血者 无贫血者 见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎 可能是腹腔脏
8、器破裂 如肝脾或异位妊娠破裂 腹腔外疾病如心肌梗塞 肺炎也可有腹痛与休克 特别警惕 伴呕吐者提示食管 胃肠病变 呕吐量大提示胃肠道梗阻 伴反酸 嗳气者提示胃 十二指肠溃疡或胃炎 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症 溃疡或肿瘤 伴血尿者提示泌尿系统疾病 如泌尿系统结石 病因临床特点 RQSTP鉴别诊断 基本 重要检查 小结 病案分析男性 21岁 反复上腹隐痛2 年 加重2小时 夜间痛 饥饿痛明显 进食后缓解 伴反酸 嗳气 饮酒后2小时突感上腹痛 持续剧烈呈刀割样 伴大汗淋漓 移动身体或咳嗽加重 查体 T 37 5 BP 90 60mmHg HR 120次 分 中上腹肌紧张 全腹压痛 反跳痛 问
9、1 临床特点 2 初步诊断 鉴别诊断 3 应进一步做那些检查 胆囊炎压痛点 阑尾压痛点 鉴别诊断 1 消化性溃疡 溃疡穿孔2 急性胆囊炎3 急性胰腺炎4 急性阑尾炎5 不典型心肌梗塞 腹痛 诊断 消化性溃疡急性穿孔 呕血 Hematemesis 必须熟悉呕血的病因必须掌握呕血的定义必须掌握呕血的临床特点必须掌握咯血与呕血的鉴别 重点与难点 患者男 35岁 主因 呕血半天 就诊 伴上腹痛 呈饥饿痛 夜间痛 无明显头晕 心悸 黑曚 既往史 有消化性溃疡病史体格检查 P85次 分BP105 65mmHg 贫血貌 心肺 腹平软 剑突下压痛 无反跳痛 肝脾未及LAB血常规Hb93g L 病案分析 1 诊
10、断及鉴别诊断2 下一步作何检查3 治疗原则 问题 一 概述 1 定义 呕血 hematemesis 是指上消化道 屈氏韧带以上 疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血 经口呕出呕血 胃内积血大多超过250ml2 鉴别 须与鼻 口腔 咽部出血或呼吸道疾病引起的咯血相鉴别3 呕血与咯血的鉴别 见后表 呕血与咯血鉴别 distinguish 二 病因 1 上消化道疾病 最常见的病因 食管疾病 癌 炎症 异物 贲门粘膜撕裂 MWS 等 胃 十二指肠疾病 最常见为溃疡 Du Gu 其次为炎症 粘膜病变及血管异常 如Dieulafoy 癌 胃间质瘤等 门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病
11、肝源性溃疡 食管静脉曲张 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 血管病变 胃癌 胃角小弯侧癌 胃间质瘤 病因 2 消化道临近器官疾病 胸 腹主动脉瘤破裂进入消化道等 肝胆疾病 肝 胆系的癌症 炎症 结石等 胰腺疾病 炎症并脓肿 癌 周期性3 全身性疾病 血液病 感染性疾病 结缔组织病 其他总之 呕血病因甚多 但诊断时应首先考虑常见病 PU EVB AGML 胃癌 其次要想到少见病 胃平滑肌瘤 血管病 胃间质瘤等 消化性溃疡49 食管胃底静脉曲张破裂11 2 急性糜烂出血性胃炎20 胃癌4 5 急症胃镜检查 48小时内 诊断率 90 北京友谊医院 呕血四大主要原因 Digestivesystemdis
12、ease 三 临床表现 1 呕血与黑便 melena 呕血前有恶心症状 其后吐血性胃内容物 颜色依出血量 滞留时间及部位而定 鲜红色或混有血块 或暗红色 量多 时间短 部位上 咖啡渣样 棕褐色 量少 时间较长 经肠道排出体外时 可表现为黑便或暗红色便 血便 两者关系 每日出血5 10mlOB 50 100ml黑粪胃内储积血量在250 300ml可引起呕血一次出血量400 500ml可出现心 血管反应短期出血 1000ml 可出现周围循环衰竭表现 2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 临床表现 3 上消化道出血程度估计 临床表现 临床表现 4 血液学变化 出血早期 3 4小时内 组织液未渗
13、出前 Hb浓缩 RBC浓缩 不能以Hb RBC来判断出血程度 出血早期WBC亦可轻度升高随血液被稀释 Hb和RBC比积逐渐下降5 其他 可出现氮质血症 发热等 四 伴随症状 1 上腹痛 中年人 有慢性反复节律性者 多为PU 中老年人 伴有非规律性腹痛 消瘦 贫血者 应警惕癌2 肝脾肿大 多为肝硬化 癌 AFP 3 黄疸 多为肝胆疾病引起 再伴发热及皮肤粘膜出血倾向者 见于某些感染性疾病 败血症 钩端螺旋体病等 伴随症状 4 皮肤粘膜出血 常与血液病有关5 头晕 黑矇 口渴 冷汗 提示血容量不足 早期伴随体位变化而发生6 腹鸣 黑便或便血 提示活动性出血7 其他 有服药 NSAID 史 应急情况
14、 AGML 剧烈呕吐后 MWS 五 问诊要点 1 确定是否呕血 YesorNo 2 呕血的诱因 inducement 3 呕血的颜色 colour 4 呕血的量 quantity 5 患者的一般情况6 伴随症状和既往史 服药史 呕血 黑便是上消化道出血的主要症状 无特异性消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌是上消化道出血最常见的四种病因 小结 患者男 35岁 主因 黑便二天 就诊 伴上腹痛 呈饥饿痛 夜间痛 无明显头晕 心悸 黑曚 既往史 有消化性溃疡病史体格检查 P85次 分BP105 65mmHg 贫血貌 心肺 腹平软 剑突下压痛 无反跳痛 肝脾未及LAB血常规Hb93g L 病案分析 诊断 十二指肠球部溃疡并出血 谢谢
