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1、.专业.专注.紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范 医院急诊科第一章 医院急诊科救治范围及流程一、医院急诊科救治病种范围急诊诊疗范畴包括如下分类：非创伤类、创伤、感染性疾病（包括传染病）、妇产科儿科疾病、五官科等急性疾病。（一）非创伤类：包括以症状为主的内科疾病、环境理化损伤、中毒和意外伤害等。（二）创伤：包括各类创伤及动物咬伤等。（三）感染性疾病（包括传染病）。（四）妇产科儿科急症。（五）五官科急症。二、急诊处理流程按照急诊对急性伤病的识别、评估和处置流程进行。三、急诊处置分级遵照急诊病情严重程度分级(具体参照第二章)。（一）若患者分级为12级，需要在急诊科就地抢救、稳定生命体征，后续专科治疗
2、。（二）若患者分级为3级，需要观察。（三）若患者分级为4级，可简单处理后离院。一些常见急危重伤病的诊疗规范可参考第三章，如所遇情况未纳入此诊疗规范，请参考相关治疗指南或规范。治疗药物应从国家基本药物目录中选择，治疗手段应从最基本措施开始，不超出所在地医疗保险报销目录。危重病患者先安排在急诊抢救室抢救，生命体征不稳定的患者收入ICU。经过救治患者诊断明确、生命体征稳定但仍需进一步治疗的患者，转入相应科室治疗。第二章 急诊患者中危重症的判别标准急诊病人病情评估结果分为四级，医院急诊科的救助主要针对急诊患者中的危重症，包括分级标准中的1级和2级患者（参见表1）。表1 急诊病情分级标准级别标准病情严重
3、程度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人2级B危重病人3级C急症病人24级D非急症病人01注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源1。1级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人（如气管
4、插管病人），这类病人应立即送入急诊抢救室。 2级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要随时关注，病人有可能发展为1级，如急性意识障碍/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10），也属于该级别。3级：急症病人病人目前明确在短时间内没有危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处
5、理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（参见表2）者，病情分级应考虑上调一级。4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）（参见表3）的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。急诊病人病情分级和分区流程见图1。图1 急诊病人病情分级和分区图注：ABC参见分级标准；生命体征异常参考指标见表2-1；急诊医疗资源指在获取急诊病人的主诉后，根据主诉及所属医疗机构急诊科的资源配置，评估病人在进入急诊科到安置好病人过程中可能需要的急诊医疗资源个数（参见表3）。表2 生命体征异常参考指标用于急诊病情分级（规范性附录）8岁36
6、月612月13岁心率1801601401201009080706060呼吸*5040302030252014血压-收缩压（mmHg）*8590年龄21406570年龄290指测脉搏氧饱和度92%注：*评估小儿呼吸时尤其要注意呼吸节律；*评估小儿循环时须查毛细血管充盈时间和紫绀，病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害，则分级上调一级；成人单纯血压升高（无明显靶器官损害证据）时，若收缩压180mmHhg，则病情分级上调一级；要重视低血压问题，收缩压低于低限者分级标准均应上调一级。表3 列入急诊病人病情分级的医疗资源（规范性附录）列入急诊分级的资源不列入急诊分级的
7、资源实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1） 如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2） 如镇静镇痛简单伤口处理 如绷带、吊带、夹板等第三章 常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范一、急症的医院急诊科诊疗规范（一）休克。【紧急医疗救治原则】1.休克体位。2.保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征。3.立即建立静脉通路。4.补充血容量。5.血管活性药物的应用。6.各种休克的个性化治疗。（1）低血容量性休克治疗为快速输液，必
8、要时可使用升压药；多发性创伤引起的休克在活动性出血未确切止血前不宜用快速补液纠正休克，复苏时须考虑采用“可允许低血压”策略。收缩压维持在8085mmHg，如果是创伤性脑损伤平均动脉压维持在90110mmHg。（2）过敏性休克的治疗：去除过敏原，抗过敏治疗。保持气道通畅。肾上腺素0.30.5 肌肉注射。抗组胺药。（3）心源性休克治疗：可考虑强心治疗，如室性心动过速引起的休克，主要是电复律治疗；急性心脏压塞主要是心包穿剌。（4）感染性休克治疗：抗感染治疗和积极循环支持。（二）胸痛。【紧急医疗救治原则】1.一般处理。（1）吸氧，监测生命体征，立即治疗致死性心律失常。（2）立即行心电图检查。（3）血流
9、动力学评估。（4）心肺及腹部查体，注意触诊腹部是否有搏动性包块。（5）建立静脉通路，同时抽血快速检测心肌标志物、血电解质、血糖、肾功能、血常规等。（6）评估血管内容量，开始静脉补液。（7）动脉血气，床旁胸片。2.针对有血液动力学不稳定胸痛患者的治疗。1）血容量不足： （1）配血，行术前准备；（2）建立静脉通路，快速补液。2）血容量相对过多：（1）张力性气胸 一经诊断，立即排气。（2）心包填塞 一经诊断，立即心包穿刺。（3）心源性休克（心律失常相关）：严重的缓慢性心律失常：提高心率治疗；起搏治疗。严重的快速心律失常：立即给予电转复。（4）心源性休克（泵衰竭）：对于无肺水肿表现的患者，可适当补液。
10、经补液治疗血压无回升或开始出现严重休克的患者，给予血管活性药物。镇痛。无禁忌可考虑扩冠治疗。（5）大面积肺栓塞：补液治疗，维持血流动力学稳定。应用血管活性药物；对于高度怀疑肺栓塞的患者，立即开始肝素治疗。3）血容量相对过多伴有正常或升高的血压。（1）体位为半卧位或坐位。（2）利尿。（3）镇痛。（4）扩冠治疗。3.针对血液动力学稳定的胸痛患者的治疗。（1）吸氧。（2）心电监护。（3）建立静脉通路。（4）心电图检查。（5）镇痛。（6）抽血化验血常规、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、心肌酶。（7）纠正心律失常。（8）拍胸片。（三）腹痛。【紧急医疗救治原则】1.监测生命体征。2.开通静脉通道。3.做好
11、术前准备。4.除外外科疾病前需禁食。5.考虑肠梗阻或拟行剖腹探查时需置入鼻胃管并留置胃肠减压。6.有手术治疗指征时请会诊。7.上腹痛应排除急性心肌梗死，行12导心电检查。（四）呼吸困难。【紧急医疗救治原则】1.基本处理。（1）保证气道通畅。（2）吸氧。（3）必要时机械通气。（4）心电、血压、血氧监测。（5）建立静脉通路，补液。2.病因治疗。（1）心源性肺水肿。利尿治疗。扩血管治疗。（2）哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病。扩张支气管。合并感染者给予抗感染治疗。（3）急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征。给氧，必要时机械通气。去除诱因。（4）重症肺炎，吸入性肺炎。给氧，必要时机械通气。抗感染治疗。（
12、5）张力性气胸。胸腔穿刺抽气。胸腔闭式引流。（6）气道异物。手法解除气道梗阻。必要时环甲膜穿刺，气管切开。（7）神经肌肉疾病。给氧，呼吸衰竭患者机械通气。注意呼吸道管理。病因治疗。（五）呕血。【紧急医疗救治原则】1.建立静脉通路。2.完善实验室检查。3.补液。4.必要时输血。5.给氧。7.导尿。8.插入鼻胃管，必要时三腔二囊管压迫止血。9.止血治疗。（六）大咯血。【紧急医疗救治原则】1.绝对卧床，体位引流，避免气道梗阻。2.高流量吸氧。3.适当镇静治疗。4.剧咳者适当止咳，但窒息者禁用。5.建立静脉通道，维持循环稳定。6.酌情使用止血药物。（七）昏迷。【紧急医疗救治原则】1.基本治疗。（1）开
13、放气道、维持呼吸循环功能。（2）患者作呕反射和呛咳反射消失立即气管插管。（3）严密监测生命体征。（4）外伤患者要注意保护颈椎。（5）快速检测血糖，如有低血糖予高糖治疗。2.支持治疗。（1）伴有颅高压表现时予以脱水治疗。（2）伴有高热的昏迷患者应给予降温治疗。（3）伴有抽搐的患者可静脉给予安定治疗。3.病因治疗。（1）一氧化碳中毒者，立即搬离现场，吸氧，有指征者给予高压氧治疗。（2）药物中毒者，可将活性炭（最好在服毒后1h内给予12mg/kg）稀释后注入鼻胃管内。二、危重症的医院急诊科诊疗规范（一）循环系统。1.心脏骤停。【紧急医疗救治原则】按照指南实施心肺复苏。2.急性冠脉综合征。【紧急医疗救
14、治原则】（1）一般处理。患者卧床，停止任何主动活动。吸氧，建立静脉通道，心电监护。心电图。胸片。实验室检查：血常规、电解质、血糖、心肌损伤标志物凝血功能。请心内科医生会诊，确定并安排进一步治疗。及时处理各种并发症。（2）药物治疗。扩冠治疗。镇痛。抗凝抗血小板治疗。溶栓治疗。3.急性左心衰竭。【紧急医疗救治原则】（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）使患者呈坐位或半卧位，双小腿下垂。（3）扩张血管治疗。（4）保持静脉通道畅通，利尿治疗。（5）静脉注射吗啡35mg。（6）视病情酌情使用强心药，氨茶碱和地塞米松。4.心律失常。【紧急医疗救治原则】1）快速心律失常。（1）阵发性室上性心动过速（SVT）。兴奋迷走神经。普罗帕酮。有器质性心脏病或心功能不全者首选胺碘酮。血流动力学不稳定考虑直流电复律。（2）室性心动过速（VT）。血液动力学不稳定室性
