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1、刘保和依据难经腹诊理论活用经方，值得珍藏导读：刘保和教授为北京中医药大学首届研究生，国家第五批老中医药专家学术经验传承老师，临证50余年，喜读经典，善用经方，并常依据腹诊应用经方，治疗疾病疗效确切。中医腹诊理论起源于内经难经，后世医家如张仲景将其应用于临床。刘保和认为难经关于腹诊的腹部五脏分区和诊动气有关记载，对临床指导意义尤为突出，并经临床反复实践，总结出难经腹诊理论在经方中的应用。1.难经腹诊理论难经十六难曰：“假令得肝脉其内证脐左有动气，按之牢若痛有是者肝也，无是者非也”；“假令得心脉其内证脐上有动气，按之牢若痛有是者心也，无是者非也”；“假令得脾脉其内证当脐有动气，按之牢若痛有是者脾也
2、，无是者非也”；“假令得肺脉其内证脐右有动气，按之牢若痛有是者肺也，无是者非也”；“假令得肾脉其内证脐下有动气，按之牢若痛有是者肾也，无是者非也”，说明脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾。腹诊时脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。此理论，对临床诊疗疾病具有重要的指导意义。2.腹诊方法及定位让患者仰卧，两腿屈曲，两臂沿身体两侧平伸，露出腹部。以中指同身寸为度量标准，分别按压其脐上、下、左、右、中处。“脐上”应在脐上1 寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴； “脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5
3、寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。3.腹诊理论的经方辨证应用3.1 脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性瘀血证候有关，主方以金匮要略旋覆花汤加减（经验方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10 g 组成）治疗。案1：李某，女，43岁，2009年3月9日初诊：主诉胃脘痛阵发1年，近1周发作频繁，疼痛加重。发作时胃脘绞痛，手足逆冷，自觉有气从脐上攻冲至胃脘，随即呕吐。舌红、苔中根腻，脉沉细涩、偏数。按其脐上压痛甚，并觉指下腹主动脉搏动有力。给予上述旋覆花汤加减，7剂水煎服，每日1剂。3月16日二诊：服药后胃痛渐止，已2d未发作。停药观察后随访无复发。3.2 脐左压痛主肝病，肝主
4、疏泄，凡肝病疏泄失常均可出现此症，主方以四逆散治疗。案2：申某，男，22岁，2007年9月6日初诊：主诉入睡难1月余，常躺下23h亦不入睡，但睡后即不再早醒。白天巅顶及太阳穴处发胀，下午及晚上严重，自觉有“血下不去”感觉，并伴手足冷、大便干。平时两腿烦扰不宁，喜捶打，已2年余。舌质正常、苔白腻、脉沉弦细，按腹部脐左压痛明显。给予四逆散合二陈汤，7剂水煎服，每日1剂。9月13日二诊：诸症大减，口干心烦，上方加丹皮、栀子、知母继服7剂。后随访诸症除，无复发。3.3 脐右压痛主肺病，肺主宣发、肃降，尤以从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞，金匮要略奔豚汤证即属此类证候。主方以奔豚汤（桑白
5、皮、黄芩、白芍、当归、川芎、半夏、葛根各10g，生姜、炙甘草各6g）治疗，奔豚汤原方中甘李根皮药房常不备，故以桑白皮代之，效果亦佳。案3：王某，男，13岁，2005年1月9日初诊：主诉阵发性呕吐5年，近1个月加重。患者自2000年2月开始突发呕吐，甚则将胆汁呕出，伴右侧头痛，西医诊断“十二指肠球炎”，之后每月发作1 次，近1个月发作频繁。平素多食胃胀，大便溏，每日23次。唇舌红，苔白腻，脉弦数。脐右压痛。给予奔豚汤合二陈汤，7剂水煎服，每日1剂。2月16日二诊：胃胀除，未发呕吐，续服上方7剂。半年后随访，呕吐未发作。3.4 脐下压痛属肾病，此处乃肾原之气的发生地，凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损均
6、可出现压痛，主方以金匮要略肾气丸化裁治疗。金匮要略肾气丸原为肾阳不足，下元虚冷诸症而设，若下焦无虚寒者，可去附子、桂枝( 即六味地黄丸加减) 。案4：杨某，女，62岁，2011年6月3日初诊：主诉全腹胀、嗳气，有时泛酸，左胸上隐痛。时发胸闷咽憋，食冷则胃痛尤甚。左膝关节及腰背痛，下肢浮肿，午后加重。夜尿34次。脉寸浮、尺弱、舌胖红、苔黄腻，脐中、脐下压痛。予六味地黄丸合当归芍药散、香苏饮。7剂水煎服，每日1剂。6月10日二诊：药后诸症均减，续服14剂。6月24日三诊：腹胀、吐酸、嗳气均除，稍肿，夜尿2次，续服7剂。后随访，除劳累后偶发下肢肿外，诸症未发。3.5 脐中压痛属脾病，脾位于人体中央，
7、主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人体的生死，故前人多谓此处压痛应给予理中、四逆辈治疗。据临床所见，杂病中并不常见如此危重证候，但亦多有脐中压痛者，主方以金匮要略当归芍药散（当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻各10g）治疗最佳。案5：梁某，女，26岁，1998年1月17日初诊：主诉婚后2年未避孕而未孕。患者17岁初潮后即因生气停经2年，复潮之后36个月经行1次。23岁结婚，婚后2年余未避孕且一直未孕。现月经已50d未来潮，无明显不适。舌胖大有齿痕，脉细尺无力，脐中、脐下压痛明显。给予当归芍药散加平补肝肾诸药：当归、川芎、白芍、白术、茯苓、泽泻、杜仲、川断、桑寄生、枸杞子、菟丝子、沙苑子各
8、10g。7剂水煎服，每日1剂。1月24日二诊：23日月经来潮，量不多，腹稍痛。续服上方7剂，后以当归芍药散加味调理。1998年4月28日早孕试验( + ) ，1年后随访顺产一健康女婴。刘保和腹诊方证运用四则腹诊乃为中医四大诊法“望、闻、问、切”中切诊的内容，在七版教材中医诊断学中属于按诊的内容。七版教材对按诊定义为：按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、疼痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。关于运用腹诊法诊查疾病，早在内经、难经中就有记载，如素问至真要大论说：“诸胀腹大皆属于热诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。”灵枢百病始生
9、说：“其著于膂筋在肠后者，饥则积见，饱则积不见，按之不得。”难经五十五难 说：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”东汉末年医圣张仲景“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷为伤寒杂病论”，将腹诊与方药有机地结合起来，开创了腹诊辨治疾病的先河，如伤寒论第138条言：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”此后历代医家各有发挥，或有专篇论述。河北中医学院刘保和教授在近40余年临床过程中，始终秉承内经、伤寒论之旨，并对腹诊有其新的认识。他在腹诊过程中让患者仰卧，两腿屈
10、曲，暴露腹部，主要以大拇指用力由轻到重对患者腹部具体部位进行按压，以探查是否具有阳性反应，并与脉诊和患者主诉互参，临床诊治疾病疗效突出。刘保和善于在辨证论治的基础上抓主症，腹诊是其抓主症的一个方面，即有是证用是方。他认为在患者的复杂症状中，有二至三个症状体现了疾病的本质，将这些症状命名为主症，根据主症指导选方用药，疗效卓著。笔者撷其腹诊方证运用4则，以观其法。案1 腹直肌压痛四逆散加减高某，女，36岁，2008年8月10日初诊。患者主诉阵发性汗出，伴有心悸，已一年，近半月加重。严重时夜寐汗湿衣被，且觉往来寒热。心悸时喜活动，两腿喜揉捏敲打，喜呼喊，大便两天一次，有不净感。舌淡红，苔薄白，脉弦。
11、腹部按诊：上腹部腹直肌压痛。处方：柴胡10克，白芍10克，枳实10克，炙甘草6克。7剂，水煎服，日1剂。2008年8月17日复诊，汗出、心悸等大减，再予原方14剂而愈。按：伤寒论第318条言：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此方本为阳郁厥逆而设，但临证厥逆者少，究其病机乃为肝气郁滞，阳气受遏。气滞不畅则见腿喜敲打，敲打以疏通气滞。肝“在声为呼”，肝气郁滞而喜呼喊。李士材在医学入门又谓“肝与大肠相通”，肝气郁疏泄不畅而致大便有不净感。气滞发展进而现阳郁之征，阳气不布则恶寒，阳郁蓄久则化热，导致往来寒热，热甚则迫津外泄，故呈阵发性汗出，热扰心胸则心悸
12、，活动时阳气得伸故心悸反而减轻。刘保和结合这些症状，同时抓住腹直肌压痛这一主症，辨为四逆散证而得效。 案2 脐上一寸压痛膈下逐瘀汤加减石某， 男，32岁。2009年8月31日初诊。患者反应迟钝，时有短暂意识丧失，发时自觉头痛欲裂，颈项板滞不舒。去年5月份因昏迷入住北京协和医院，在协和医院昏迷10天，确诊为病毒性脑膜炎。询问病史，知2000年骑摩托车出车祸，当时右额头受过严重外伤，无他不适。舌暗苔薄白，脉细涩。腹部按诊：脐上一寸压痛。处方：桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附各5克。7剂，水煎服，日1剂。9月7日复诊，颈项板滞感稍减，脐上压痛减轻，后宗此方加减调治
13、月余而愈。按：灵枢邪气脏腑病形指出：“有所堕坠，恶血留内。”患者因外伤而致瘀血停聚于脐上，使“清阳不升，浊阴不降”，清窍失养而致反应迟钝。且肝主藏血，恶血归于肝则影响肝的生理功能，而素问灵兰秘典论说：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主谋虑，失常则出现意识障碍。素问金匮真言论说：“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。肝血不畅可致颈项板滞不舒。脐上压痛为瘀血停聚于脐上之象，故治以活血祛瘀，消散恶血，方宗膈下逐瘀汤而取效。案3 脐右下两横指压痛少腹逐瘀汤加减金某，女，17岁。2009年8月13日初诊。患者主诉痛经已3年。11岁初潮，从14岁开始即出现行经第一天小腹痛，且伴有剧烈呕吐，月经量少色暗夹有血块
14、，经行期间小腹喜热捂，初潮后曾吃大量凉物，末次月经8月9号。舌淡暗苔薄白，脉沉涩。腹部按诊：脐右下两横指压痛。处方：小茴香10克，炮姜10克，延胡索10克，五灵脂10克，没药6克，川芎10克，当归10克，蒲黄10克，肉桂10克，赤芍10克。7剂，水煎服，日1剂。8月20日复诊，右少腹压痛减轻，予原方基础上佐以生黄芪、党参类补气药，加减调治月余而愈。按：血得温则行，得寒则凝。初潮后曾吃大量凉物，损伤阳气，而致寒与血结，寒遏胞宫，凝血成瘀，寒凝血瘀则致痛经、经色暗有血块、小腹喜热捂。胃主通降，寒凝导致胃气不降，上逆而作呕吐。故先以少腹逐瘀汤活血祛瘀，温经止痛。且素问上古天真论言女子“二七而天癸至，
15、任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。因患者经行过早，血海未充则量少，故佐以补气养血药。案4 脐左下两横指压痛桂枝茯苓丸加减闫某，女，48岁。2009年4月26日初诊。患者主诉高血压20年，伴头晕头痛，间断发作，近一年明显。刻下血压140/100mmHg，自诉血压升高在20年前产后出现。颈项后背发皱不舒，月经尚正常，时夹血块。舌淡红苔薄白，脉沉细涩。腹部按诊：脐左下两横指压痛。处方：桂枝、茯苓、桃仁、白芍、丹皮各10克，益母草30克，茺蔚子10克，赤芍、川芎、川牛膝各10克。7剂，水煎服，日1剂。5月3日复诊，头晕头痛大减，后背发皱感亦减，续与原方14剂而愈。按：此患者因产后调理不当，致瘀血内留阻于少腹，使气血运行不畅而见颈项后背发皱脐左下两横指压痛、瘀血内阻使阴阳升降失常，上部之阳不得以顺降，阳气亢于上而致血压升高，亢阳扰动清窍则头晕头痛。故以桂枝茯苓丸佐以益母草、川牛膝等活血祛瘀，平肝潜阳。
